2017-11-01
623
Распространенность нарушения функции почек при ХСН по данным различных исследований колеблется от 25 % до 60 %. Сочетание ХСН и ХБП описывается термином «хронический кардиоренальный синдром 2-го типа».
Нарушенная функция почек является важнейшим предиктором неблагоприятного прогноза у больных с ХСН, даже более значимым, чем тяжесть СН и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). При СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖ риск смерти пациентов при наличии ПН возрастает в 3,8 раза, при неизмененной систолической функции – в 2,9 раза. При выраженных нарушениях сократимости миокарда ЛЖ снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного маркера – роста концентрации натрийуретических пептидов в плазме [72,73].
У больных с ХСН, особенно при уже имеющихся признаках почечной дисфункции, нередко прогрессирующее нарастание сывороточного Кр наблюдают после назначения блокаторов РААС и спиронолактона. Именно нарушение функции почек в наибольшей степени ограничивает применение этих классов препаратов у больных с ХСН, что всегда приводит к значительному снижению эффективности лечения последней, особенно с позиции улучшения долгосрочного прогноза. Следует подчеркнуть высокий риск дальнейшего ухудшения функции почек при ХСН, обусловленной назначением ИАПФ в больших дозах без должного контроля Кр и калия сыворотки, передозировкой петлевых или тиазидных диуретиков, применением некоторых антибактериальных препаратов, рентген-контрастных агентов, а также нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
|
|
|
Как уже указывалось выше, у пациентов с ХСН и ХБП проводимая терапия должна соответствовать требованиям современных рекомендаций [13], однако необходим тщательный контроль функции почек, а лечение следует начинать с назначения минимальных доз препаратов (табл. 16).
Алгоритм назначения блокаторов РААС (ИАПФ и БРА) пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек:
· Противопоказаны при двухстороннем стенозе почечных артерий, беременности, анамнезе ангионевротического отека
· Оценить функциональное состояние почек (рСКФ) и уровень калия в сыворотке крови
· Назначение блокаторов РААС требует особой осторожности, если уровень калия >5.0 ммоль/л, уровень креатинина >221 мкмоль/л (>2.5 мг/дл) или рСКФ <30 мл/мин/1.73 м2 или САД <90 мм рт.ст.
· Начинать лечение с минимальных доз (табл. 16)
· Удвоение дозы следует проводить не ранее, чем через 2 недели при амбулаторном ведении пациентов; более быстрое увеличение дозы возможно у больных в стационаре при тщательном мониторировании состояния больного и функции почек
|
|
|
· Следует стремиться к достижению целевых или, по крайней мере, максимально переносимых доз препаратов (табл. 16)
· Контроль сывороточных уровней мочевины, креатинина, калия следует проводить через 1-2 недели после начала терапии и через 1-2 недели после последнего повышения дозы, после чего – 1 раз в 4 месяца
· При ухудшении функции почек или развитии гиперкалиемии
§ При назначении блокаторов РААС следует ожидать некоторого ухудшения функции почек и повышения уровня калия; если изменения незначительны и бессимптомны, никаких изменений терапии не требуется
§ Повышение уровня креатинина менее, чем на 50% от исходного или до уровня <266 мкмоль/л (3 мг/дл), снижение рСКФ до 25 мл/мин/1.73 м2, повышение калия до ≤5.5 ммоль/л допустимо
§ При повышении уровней мочевины, креатинина или калия следует оценить возможность отмены нефротоксичных (прежде всего НПВС, аминогликозидов) и калийсодержащих и калийсберегающих препаратов, при отсутствии признаков застоя – уменьшения дозы диуретиков
§ Если уровни креатинина и калия превышают указанные выше значения несмотря на изменения в терапии, следует уменьшить дозу блокатора РААС в 2 раза и оценить уровни креатинина и калия через 1-2 недели
§ При повышении уровня калия >5.5 ммоль/л, креатинина более, чем на 100% или >310 мкмоль/л (3.5 мг/дл), снижении рСКФ <20 мл/мин/1.73 м2 блокаторы РААС следует отменить и направить пациента на консультацию к нефрологу
§ Уровни креатинина и калия следует мониторировать до их стабилизации
Таблица 16.
Дозирование болезнь-модифицирующих препаратов при сердечной недостаточности и после инфаркта миокарда c коррекцией по СКФ [74,75].
| Препарат | Начальная доза (мг) | Целевая доза (мг) | Коррекция дозы (%) по СКФ (мл/мин/1.73 м2) | ||
| >50 | 10-50 | <10 | |||
| ИАПФ · Каптоприл | 6.25 мг х 3 р/сут | 50 мг х 3 р/сут | |||
| · Эналаприл | 2.5 мг х 2 р/сут | 10-20 мг х 2 р/сут | 75-100 | ||
| · Лизиноприл | 2.5-5.0 мг/сут | 20-35 мг/сут | 50-75 | 25-50 | |
| · Рамиприл | 2.5 мг/сут | 5 мг/сут | 50-75 | 25-50 | |
| · Трандолаприл | 0.5 мг/сут | 4 мг/сут | 50-100 | ||
| БРА · Кандесартан | 4-8 мг/сут | 32 мг/сут | Коррекции дозы не требуется | ||
| · Валсартан | 40 мг х 2 р/сут | 160 мг х 2 р/сут | |||
| · Лозартан | 50 мг/сут | 150 мг/сут | |||
| Бета-блокаторы · Бисопролол | 1.25 мг/сут | 10 мг/сут | |||
| · Карведилол | 3.125 мг х 2 р/сут | 25-50 мг х 2 р/сут | Коррекции дозы не требуется | ||
| · Метопролол (CR/XL) | 12.5-25 мг/сут | 200 мг/сут | |||
| · Небиволол | 1.25 мг/сут | 10 мг/сут | |||
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов · Эплеренон | 25 мг/сут | 50 мг/сут | Не показан при СКФ <50 мл/мин/1.73 м2 | ||
| · Спиронолактон | 25 мг/сут | 25-50 мг/сут | Не показан при СКФ <30 мл/мин/1.73 м2 |
Алгоритм назначения диуретиков пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек:
· Оценить функциональное состояние почек (рСКФ) и уровень калия в сыворотке крови
· Назначение диуретиков требует особой осторожности, если уровень креатинина >221 мкмоль/л (>2.5 мг/дл) или рСКФ <30 мл/мин/1.73 м2, поскольку может привести к ухудшению функции почек (или не дать диуретического эффекта)
· Комбинация с ИАПФ или БРА может привести к гипотонии
· Комбинация с другими диуретиками (петлевые+тиазидные) повышает риск гиповолемии, гипотонии, гипокалиемии и ухудшения функции почек
· Комбинация с НПВС уменьшает диуретический эффект
· Начинать лечение с минимальных доз (табл. 17)
· Контроль сывороточных уровней мочевины, креатинина, калия следует проводить через 1-2 недели после начала терапии и после повышения дозы
· При ухудшении функции почек
§ Исключить гиповолемию/дегидратацию
§ Отменить нефротоксичные препараты
§ Воздержаться от назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов
|
|
|
§ При использовании комбинации петлевого и тиазидного диуретика, отменить тиазидный диуретик
§ При необходимости – уменьшить дозу ИАПФ/БРА
Алгоритм назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек:
· Оценить функциональное состояние почек (рСКФ) и уровень калия в сыворотке крови
· Назначение АМР требует особой осторожности, если уровень калия >5.0 ммоль/л, уровень креатинина >221 мкмоль/л (>2.5 мг/дл) или рСКФ <30 мл/мин/1.73 м2
· Начинать лечение с минимальных доз (табл. 16,17)
· Повышение дозы, если необходимо, следует начинать через 4-8 недель от начала терапии
· Контроль сывороточных уровней креатинина и калия следует проводить через 1 и 4 недели после начала терапии или повышения дозы, затем – на 8 и 12 неделе, через 6, 9 и 12 месяцев, после чего – 1 раз в 4 месяца
· Если уровень калия >5.5 ммоль/л, уровень креатинина >221 мкмоль/л (>2.5 мг/дл) или рСКФ <30 мл/мин/1.73 м2, следует уменьшить дозу в 2 раза и контролировать уровни калия и креатинина
· Следует избегать комбинации с калийсодержащими и калийсберегающими диуретиками (амилорид, триамтерен) и нефротоксичными препаратами (НПВС); некоторые заменители соли содержат значительное количество калия
· Комбинация АМР одновременно с ИАПФ и БРА противопоказана
· При повышении уровня калия >6.0 ммоль/л, креатинина >310 мкмоль/л (3.5 мг/дл), снижении рСКФ <20 мл/мин/1.73 м2 препарат следует отменить и направить пациента на консультацию к нефрологу
Таблица 17
Дозирование диуретиков при острой и хронической сердечной недостаточности
(с сохранной и сниженной фракцией выброса) с коррекцией по СКФ [74,75]
| Препарат | Начальная доза (мг) | Обычная доза (мг) | Коррекция дозы (%) по СКФ (мл/мин/1.73 м2) | ||||
| >50 | 10-50 | <10 | |||||
| Петлевые · Фуросемид | 20-40 мг | 40-240 мг | Коррекции дозы не требуется | ||||
| · Буметанид | 0.5-1.0 мг | 1-5 мг | |||||
| · Торасемид | 5-10 мг | 10-20 мг | |||||
| Тиазидные · Гидрохлортиазид | 25 мг | 12.5-100 мг | Не рекомендуется при СКФ <30 мл/мин/1.73 м2 | ||||
| · Метолазон | 2.5 мг | 2.5-10 мг | Коррекции дозы не требуется | ||||
| · Индапамид | 2.5 мг | 2.5-5 мг | Не эффективен при СКФ <10 мл/мин/1.73 м2 | ||||
| Калийсберегающие · Спиронолактон/ эплеренон | +ИАПФ/ БРА | -ИАПФ/ БРА | +ИАПФ/ БРА | -ИАПФ/ БРА | Не показан при СКФ <30 мл/мин/1.73 м2 /<50 мл/мин/1.73 м2 | ||
| 12.5-25 | 100-200 | ||||||
| · Амилорид | 2.5 | 5-10 | 10-20 | ||||
| · Триамтерен | Не рекомендуется при СКФ <50 мл/мин/1.73 м2 |
|
|
|
У трети больных с острой сердечной недостаточностью (ОСН) и в 25-70% случаев острой декомпенсации ХСН (ОЛХСН) развивается ОПП, сочетанное повреждение сердца и почек описывается термином острый кардиоренальный синдром 1-го типа (ОКРС) [76].
Установлено, что у больных с ОДХСН развитие ОПП ассоциируется с более продолжительной госпитализацией и большей частотой повторных госпитализаций по поводу ХСН, прогрессированием ХБП, повышением риска сердечно-сосудистой и общей смертности.
Нарушение функции почек лимитирует назначение этой популяции больных блокаторов РААС и АМР, а нарастающая уремия и гипергидратация могут привести к необходимости проведения ЗПТ. Среди пациентов, начинающих лечение программным гемодиализом, 33% имеют диагноз ХСН, смертность у этих пациентов значительно выше, чем у больных с ТХПН без признаков ХСН. Проведение диализа при тяжелой сердечной недостаточности, особенно у пожилых пациентов с наличием других сопутствующих заболеваний, представляет сложную задачу и не всегда приводит у улучшению качества и увеличению продолжительности жизни.
5.5. Острый коронарный синдром
Нарушение функции почек встречается у 30-40% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), а при кардиогенном шоке у 70% пациентов [77]. Снижение СКФ < 60 мл/мин является независимым предиктором (OR 2.13, 95% CI 1.7-2.6) смерти от ОИМ, рецидива ИМ, развития сердечной недостаточности, инсульта и кровотечений при ОКС как с подъемом сегмента ST (ОКСП ST), так и без подъема сегмента ST (ОКСбпST) и ОКС [78].
Результаты объединенного анализа регистров больных c ОКС в рамках исследований группы TIMI (TIMI 11A и B, TIMI 12, OPUS-TIMI 16 и TACTICS-TIMI18) свидетельствуют о том, что снижение СКФ ассоциировано с повышением 30-дневной (OR 1.19, 95% CI 1.12-1.27, p<0.001) и 6-месячной (OR 1.16, 95% CI 1.11-1.22, p<0.001) смертности [79].
Пациенты с ОКС и ИМ, имеющие нарушение функции почек, часто не получают адекватную терапию [80,81], что объясняется как отсутствием данных о клинических исследованиях в этой популяции, так и высоким риском осложнений, прежде всего кровотечений и дальнейшего ухудшения функции почек. Есть данные, что у больные ХПН часто развиваются кровотечения вследствие передозировки антитромботических препаратов, дозы которых, при преимущественно почечном путем выведения, нуждаются в коррекции с учетом функционального состояния почек (таб. 18) [82-84].
Таблица 18.
Начальные дозы антитромботических препаратов при ХБП[80]
(рСКФ <60 мл/мин/1.73 м2)
| Препарат | Рекомендации |
| Аспирин | Изменения дозы не требуется |
| Клопидогрель | Изменения дозы не требуется |
| Прасугрель | Изменения дозы не требуется. Нет опыта применения при ТХПН/диализе |
| Трисагрелор | Изменения дозы не требуется. Нет опыта применения при ТХПН/диализе |
| Эноксапарин | Не требуется изменения болюсной дозы. После тромболизиса при ККр <30 мл/мин вводится обычная доза п/к 1 раз/сут |
| Нефракционированный гепарин | Не требуется изменения болюсной дозы |
| Фондупаринукс | Изменения дозы не требуется. Нет опыта применения при ТХПН/диализе |
| Бивалирудин | § При СКФ 30-59 мл/мин начальную скорость введения следует снизить до 1.4 мг/кг/час. Болюсная доза не требует изменения § При СКФ <30 мл/мин и у пациентов на диализе противопоказан |
| Абциксимаб | Рекомендации отсутствуют. Тщательная оценка риска кровотечения |
| Эптифибатид | § При СКФ ≥30, но <50 мл/мин в/в болюсная доза – 180 мкг, затем непрерывная инфузия в дозе 1.0 мкг/кг/мин § При СКФ <30 мл/мин противопоказан |
| Тирофибан | При СКФ <30 мл/мин инфузионная доза снижается до 50% |
Примечание: ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность, ККр – клиренс креатинина, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, п/к – подкожное введение, в/в – внутривенное введение.
Снижение функции почек предрасполагает к неблагоприятным исходам процедур реваскуляризации миокарда. Интраоперационная смертность при аортокоронарном шунтировании (АКШ) у больных со стойким ухудшением функции почек возрастает более чем в 7 раз. Влияние СКФ на смертность больных, перенесших АКШ остается значимым и при длительном (>15 лет) наблюдении.
