double arrow

Артериальная гипертония


Наблюдательные исследования свидетельствуют о наличии прямой взаимосвязи между АГ и ХБП/ТХПН. В международных рекомендациях ESH-ESC 2013 г. по АГ был изменен почечный раздел [16], сформулированы новые целевые уровни АД у больных с ХБП (таб. 10). Так, в рубриках «Поражение органов-мишеней» и «Ассоциированные клинические состояния» исключены диагностические критерии по Кр сыворотки, а критерии по расчетной СКФ заменены на категорию ХБП. При этом ХБП разделена по рубрикам в зависимости от уровня СКФ: пациенты с ХБП и СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (3 стадии) относятся к имеющим поражение органов-мишеней, а пациенты с ХБП и СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 4-5 стадий) – ассоциированные клинические состояния.

Анализ результатов исследований, в которых больные ХБП были рандомизированы для достижения более низкого (<125-130 мм рт. ст.) и более высокого (<140 мм рт. ст.) целевого уровня систолического АД, не выявил различий между группами по риску развития почечной недостаточности или смерти.

С позиций доказательной медицины у пациентов с диабетической и недиабетической нефропатией уровень целевого систолического АД составляет <140 мм рт. ст. (IIаВ), а при наличии явной протеинурии можно рассматривать достижение целевого уровня АД <130 мм рт. ст. при условии мониторирования динамики СКФ (IIbB). Целевой уровень диастолического АД составляет <90 мм рт. ст. для всех пациентов, а для больных с СД следует рассматривать уровни между 80 и 85 мм рт. ст. (IА), которые обычно хорошо переносятся и безопасны.




Таблица 10.

Изменения диагностических критериев поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний в рекомендациях по артериальной гипертонии ESH-ESC

  2007 [50] 2013 [16]
Поражение органов-мишеней (почечный раздел)
Незначительное повышение Кр сыворотки Мужчины: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл); Женщины: 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) Нет
Низкая СКФ или клиренс Кр <60 мл/мин/1,73 м2 <60 мл/мин/1,73 м2 ХБП с рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2
Микроальбуминурия 30-300 мг/24 час или А/Кр в моче: ≥ 22 мг/г (у мужчин) или ≥ 31 мг/г (у женщин) 30-300 мг/24 час или А/Кр 30-300 мг/г, 3,4-34 мг/ммоль (преимущественно в утренней разовой порции мочи)
Ассоциированные клинические состояния. Заболевания почек.
Почечная недостаточность Кр сыворотки >133 мкмоль/л у мужчин, >124 мкмоль/л у женщин ХБП с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2
Протеинурия > 300 мг/24 час > 300 мг/24 час
       

Примечания: Кр – креатинин, А/Кр – отношение альбумин/креатинин в моче, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

 

Расчет СКФ и определение МАУ у больных АГ являются доступными, воспроизводимыми маркерами поражения органов-мишеней с высокой прогностической значимостью, выгодным соотношением «стоимость-эффективность» [16]. В соответствии с новыми рекомендациями всем больным АГ рекомендуется измерение Кр сыворотки и расчет СКФ (IB), оценка белка в моче с использованием тест-полоски (IB). МАУ следует оценивать в разовой порции мочи по отношению А/Кр (IB).



Микроальбуминурия является доказанным предиктором развития почечных и сердечно-сосудистых осложнений (ССО), а ее снижение, по данным рандомизированных клинических исследований, признается терапевтической целью кардио-нефропротективной стратегии. Однако, в настоящее время, мы не располагаем данными исследований, сравнивающих режимы более или менее агрессивного снижения протеинурии в отношении почечных или сердечно-сосудистых исходов. Убедительно показано, что блокаторы РААС более эффективны в снижении альбуминурии по сравнению с плацебо или другими антигипертензивными препаратами у больных с диабетической и недиабетической нефропатией, ССЗ, а также эффективны в предотвращении МАУ.

Достижение целевого АД обычно требует использования комбинированной терапии. В исследовании ACCOMPLISH (Avoiding cardiovascular Events through combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) комбинация ингибитора АПФ с блокатором кальциевых каналов по сравнению с комбинацией ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком была более эффективна в отношении предотвращения удвоения Кр сыворотки, но менее эффективна в отношении профилактики протеинурии [51].

В исследовании ADVANCE (Actionin Diabetes and Vascular Disease: Preterax and MR Controlled Evaluation) у больных с сахарным диабетом добавление фиксированной комбинации периндоприла 4мг/индапамида 1,25 мг к обычной антигипертензивной терапии ассоциировалось как со снижением общей и сердечно-сосудистой смертности, коронарных осложнений, так и со снижением почечных осложнений (на 21%; р<0,0001), в основном за счет снижения риска развития МАУ (на 21%; р<0,0001), замедления прогрессирования МАУ до макроальбуминурии (на 31%, p=0,0074). Эффект лечения не зависел от уровня исходного АД. На основании результатов исследования ADVANCE фиксированная комбинация Нолипрел-Форте получила новое показание для применения: у пациентов с АГ и сахарным диабетом 2 типа для снижения риска развития микрососудистых осложнений (со стороны почек) и макрососудистых осложнений от сердечно-сосудистых заболеваний [52].



Комбинация двух блокаторов РААС, хотя и более эффективна в снижении протеинурии, не рекомендуется. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, особенно в комбинации с блокаторами РААС, не рекомендуются при ХБП со СКФ <30 мм/мин/1.73 м2, учитывая риск снижения функции почек и гиперкалиемии [53,54]. Основные терапевтические стратегии у больных АГ с ХБП суммированы в таблице 11.

Таблица 11.

Терапевтические стратегии у больных артериальной гипертонией и ХБП [16].

Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательств
Следует рассматривать снижение систолического АД <140 мм рт. ст. IIa B
Целевое диастолическое АД <90 мм рт. ст. для всех больных, <85 мм рт. ст. при СД I А
При наличии явной протеинурии можно рассмотреть снижение систолического АД <130 мм рт. ст. при условии мониторирования изменений рСКФ IIb B
Блокаторы РААС более эффективны в снижении альбуминурии, чем другие антигипертензивные препараты, и показаны пациентам с АГ при наличии микроальбуминурии или явной протеинурии I A
Достижение целевого АД обычно требует комбинированной терапии, рекомендуется комбинировать блокаторы РААС с другими антигипертензивными препаратами I A
Комбинация двух блокаторов РААС, хотя потенциально более эффективна в снижении протеинурии, не рекомендуется III A
Антагонисты альдостерона не могут быть рекомендованы при СКФ <30 мл/мин/1.73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии III C

 

В некоторых исследованиях было показано, что регресс признаков поражения органов-мишеней на фоне антигипертензивной терапии отражает снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности и позволяет оценить эффективность избранной терапевтической стратегии. Такая лекарственно обусловленная ассоциация была выявлена в отношении регресса признаков ГЛЖ по данным ЭКГ и ЭхоКГ, протеинурии и МАУ [55-59]. Представляется целесообразным мониторировать выраженность изменений органов-мишеней на фоне проводимой терапии, выбрав наиболее информативные и доступные методы исследования (табл. 12).

Таблица 12.

Изменение состояния органов-мишеней на фоне терапии: чувствительность, время и прогностическое значение.

Маркер ПОМ Чувствительность к изменениям Время изменения Прогностическое значение изменений
ГЛЖ/ЭКГ Низкая Среднее (>6 месяцев) Да
ГЛЖ/ЭХО Средняя Среднее (>6 месяцев) Да
ГЛЖ/МРТ Высокая Среднее (>6 месяцев) Нет данных
рСКФ Средняя Очень медленно (годы) Нет данных
Протеинурия Высокая Быстро (недели-месяцы) Среднее
Толщина интима-медиа сонной артерии Очень низкая Медленно (>12 месяцев) Нет
СРПВ Высокая Быстро (недели-месяцы) Ограниченные данные
Лодыжечно-плечевой индекс Низкая Нет данных Нет данных

Примечание: ПОМ – поражение органов мишеней, СРПВ – скорость распространения пульсовой волны.

В исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment) было показано, что прием аспирина ассоциировался со значимым снижением сердечно-сосудистых событий, в том числе и риска смерти, эта связь была особенно заметной у пациентов с АГ и рСКФ <45 мл/мин/1.73 м2, при этом риск кровотечений был значительно ниже, чем положительные сердечно-сосудистые эффекты [60]. Таким образом, сохраняют свою силу рекомендации ESH-ESC 2007 г.: низкие дозы аспирина показаны пациентам с контролируемой АГ и анамнезом сердечно-сосудистых осложнений (ССО), о назначении его следует подумать так же у пациентов с АГ и сниженной функцией почек или высоким сердечно-сосудистым риском [50].







Сейчас читают про: