2017-11-01
690
Дозирование лекарственных препаратов у пациентов с ХБП следует корректировать с учетом уровня СКФ (IA), при необходимости точного дозирования препарата из-за его высокой токсичности или узкого терапевтического окна и в ситуациях, когда использование расчетных формул, включающих в себя сывороточный КР, противопоказано, рекомендуется использовать методы оценки функции почек, базирующиеся на определении концентрации цистатина С или клиренса СКФ. (IС).
Пациентам со СКФ<60 мл/мин/1.73 м2 (категории СКФ С3а-С5) с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями и высоким риском развития острого почечного повреждения (ОПП) показана временная отмена потенциально нефротоксичных препаратов и препаратов с почечным путем выведения, к которым относятся блокаторы РААС (ИАПФ, БРА, ингибиторы альдостерона, прямые ингибиторы ренина), диуретики, НПВС, метформин, препараты лития, дигоксин и др. (табл. 21). (IС).
Таблица 21
Особенности назначения медикаментозных препаратов больным ХБП [13].
| Препараты | Рекомендации по применению |
| Антигипертензивные/ кардиологические · Блокаторы РААС (ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона, прямые ингибиторы ренина) | · Избегать при подозрении на стеноз почечной артерии · Начинать с более низких доз при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 · Контроль СКФ и калия сыворотки крови через неделю после начала терапии или увеличения дозы · Временная отмена при интеркуррентных заболеваниях, плановом в/в введении рентгенконтрастных препаратов, подготовке к колоноскопии, перед большими оперативными вмешательствами · Не отменять при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, если нет противопоказаний (нефропротективный эффект) |
| · Дигоксин | · Уменьшить дозу с учетом плазменных концентраций |
| Обезболивающие · Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) | · Избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 · Нежелателен длительный прием при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 · Не применять вместе с препаратами лития · Избегать назначения на фоне приема блокаторов РААС |
| · Опиаты | · Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 · Назначать с осторожностью при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 |
| Антибиотики · Пенициллин | · Риск кристаллурии при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и назначении высоких доз · Бензилпенициллин нейротоксичен при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и назначении высоких доз (максимально 6 г/сут) |
| · Аминогликозиды | · Уменьшить дозу и/или увеличить интервал между приемами при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 · Контроль сывороточной концентрации · Избегать одновременного приема ототоксичных препаратов (фуросемид) |
| · Макролиды | · Уменьшить дозу на 50% при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 |
| · Фторхинолоны | · Уменьшить дозу на 50% при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 |
| · Тетрациклины | · Уменьшить дозу при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2; может усилить уремию |
| · Противогрибковые | · Избегать назначения амфотерицина при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 · Уменьшить поддерживающую дозу флуконазола на 50% при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 · Уменьшить дозу флуцитозина при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 |
| Гипогликемические препараты · Препараты сульфонилмочевины | · Избегать назначения препаратов с почечным путем выведения (глибурид/глибенкламид) · Дозу препаратов, метаболизирующихся в печени, возможно следует уменьшить при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (гликлазид, гликвидон) |
| · Инсулин | · Частично выводится почками, может возникнуть необходимость в снижении дозы при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 |
| · Метформин | · Предлагается избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, но следует оценить соотношение риск/польза при стабильной СКФ |
| Липидснижающие · Статины | · Нет признаков токсичности при приеме симвастатина 20 мг/сут или комбинации симвастатина 20 мг/эзетимиба 10 мг/сут при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 и у пациентов на диализе · В других исследованиях со статинами токсичность также отсутствовала у пациентов с СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и на диализе |
| · Фенофибрат | · Повышает креатинин сыворотки ~ на 0,13 мг/дл (12 мкмоль/л) |
| Химиотерапевтические · Цисплатин | · Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 · Избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 · Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 |
| · Мелфалан | · Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 |
| · Метотрексат | · По возможности избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 |
| Антикоагулянты · Низкомолекулярные гепарины | · Уменьшить дозу на 50% при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 · Попытаться заменить на нефракционированный гепарин или контролировать содержание анти-фактора Ха в плазме при высоком риске кровотечений |
| · Варфарин | · Повышенный риск кровотечений при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 · Использовать низкие дозы и строго контролировать МНО при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 |
| Другие препараты · Литий | · Нефротоксичен, может вызвать канальцевую дисфункцию при длительном приеме даже в терапевтической дозе · Контроль СКФ, электролитов, концентрацию лития каждый месяц или чаще, если изменяется доза или состояние пациента ухудшается · Избегать одновременного приема НПВС · Гидратация при интеркуррентных заболеваниях · Оценка соотношения риск/польза в особых ситуациях |
Примечание: ИАПФ-ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА-блокатор рецепторов ангиотензина; ХБП-хроническая болезнь почек; СКФ-скорость клубочковой фильтрации; НПВС-нестероидные противовоспалительные средства; РААС-ренин-ангиотензин-альдостероновая система; Кр-креатинин.
|
|
|
|
|
|
Всем пациентам, принимающим потенциально нефротоксичные препараты, независимо от уровня СКФ и наличия ХБП, необходимо проводить регулярный контроль уровня СКФ, электролитов и сывороточной концентрации препарата (IА).
Всем пациентом с ХБП следует разъяснить недопустимость приема каких-либо препаратов, в том числе и биологических добавок и трав, без предварительной консультации с врачом (IВ).
6.4.Проведение визуализирующих исследований при ХБП
При решении вопроса о необходимости проведения визуализирующих исследований с применением рентгенконтрастных препаратов необходимо тщательно взвесить диагностическую и терапевтическую ценность ожидаемых результатов и риск развития ОПП.
Исследования с внутривенным введением йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов у пациентов со СКФ<30мл/мин/1.73 м2 (категории СКФ С3а-С5) должны проводиться с учетом клинических рекомендаций по ОПП [15]:
· Избегать применения высокоосмолярных препаратов (IВ)
|
|
|
· Использовать минимально возможную дозу рентгенконтрастного препарата
· Отмена потенциально нефротоксичных препаратов до и после исследования (IС)
· Адекватная гидратация пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования (IА)
· Оценка СКФ через 48-96 часов после исследования(IС)
Применение гадолиний-содержащих контрастных препаратов при СКФ <15мл/мин/1.73 м2 (категория СКФ С5) не рекомендуется и допустимо только при невозможности заменить его другими методами исследования (IВ). Для пациентов со СКФ <30мл/мин/1.73 м2 (категории СКФ С4-С5) рекомендуется использовать гадолиниевые препараты на основе макроциклических хелатных комплексов (IIВ).
Пациенты с ХБП входят в группу высокого риска развития ОПП (IА) и требуют особой осторожности при проведении исследований и назначении препаратов, которые могут вызвать ухудшение функции почек.
Приложения
Приложение 1. Классы и уровни доказанности.
Класс I: Условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов выполнениепроцедур или лечения полезно и эффективно.
Класс II: Условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.
Класс IIа: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.
Класс IIb: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мнениям экспертов.
Класс III: Условия, при которых согласно имеющимся данным, общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны.
Уровень доказанностиА: данные основаны на результатах многоцентровых, рандомизированных, клинических исследований.
Уровень доказанности В: данные основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.
Уровень доказанности С: данные основаны на общем согласии экспертов.
|
|
|
Приложение 2. Основные клинические исследования у больных с нарушением функции почек.
