Эндокринное бесплодие

Единственный признак, объединяющий все формы эндо­кринного бесплодия, — ановуляция. Механизм формирова­ния ановуляции — нарушение реализации связей в системе гипоталамус—гипофиз—яичники. Причинами этого могут быть повреждения на различных уровнях репродуктивной си­стемы и нарушение функции других эндокринных желез. По­этому принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в восстановлении процесса овуляции.

194 3. Бесплодный брак

Прежде чем выбрать адекватные и эффективные методы, восстанавливающие овуляцию и приводящие к успешной ре­ализации репродуктивной функции, необходимо четко оце­нить уровень повреждения и функциональные резервы реп­родуктивной системы, т.е. выделить клинико-патогенетичес-кие формы нарушения.

Синтез и внедрение в клиническую практику прямых и непрямых стимуляторов овуляции позволили достаточно успешно решать проблему достижения беременности у боль­ных с эндокринным бесплодием (эффективность достигает 50-90%).

Успех индукции овуляции определяется последователь­ным выполнением трех основных принципов:

1) тщательным предварительным клинико-гормональным обследованием с применением дифференциально-диагнос­тических проб, позволяющим выделить клинико-патогенети-ческие варианты ановуляторных нарушений и подобрать группы больных для индукции овуляции;

2) подготовительной терапии к циклу стимуляции — ову­ляции в зависимости от выделенного клинико-патогенетиче-ского варианта;

3) выбора оптимальной схемы стимуляции овуляции с ди­намическим клинико-лабораторным контролем стимулиро­ванного цикла.

Индукторы овуляции представлены двумя группами пре­паратов: непрямые — кломифен-цитрат, препараты бромэрго-криптина, гонадолиберины; прямые — мочевые гонадотропи-ны, рекомбинантные гонадотропины.

Кломифен-цитрат может быть эффективен при следую­щих условиях:

• возраст больной до 30 лет;

• длительность нарушения менструального цикла не бо­лее 5 лет;

• длительность бесплодия не более 2 лет;

• нарушения менструального цикла по типу олигомено-реи или нормогонадотропной аменореи;

• ранее стимуляторы овуляции не использовались;

• достаточная эстрогенная насыщенность (положитель­ная проба с прогестероном);

• лабораторные параметры: ЛГ до 10 МЕ/л, ФСГ — 5-7 МЕ/л, Е2 - 150-200 пмоль/л, Т и ПРЛ - норма.

Кломифен-цитрат противопоказан при гипоталамо-гипо-физарной недостаточности (гипогонадизме или после приме­нения агонистов Гн-РГ).

Современные подходы к лечению бесплодия 195

Во время лечения необходим клинико-лабораторный кон­троль циклов индукции овуляции.

Схема лечения кломифен-цитратом стандартная: в первом цикле индукции применяют препарат в дозе 50 мг в сутки с 5-го по 9-й день цикта. При отсутствии овуляции во втором цикле назначают 100 мг кломифен-цитрата в сутки с 5-го по 9-й день цикла. Повторные циклы индукции можно прово­дить в течение 3—4 циклов. При отсутствии эффекта (бере­менность не наступает) переходят к стимуляции овуляции че­ловеческими менопаузальными гонадотропинами — ЧМГ (пергонал, хумегон, меногон), ФСГ (пурегон, гонал-Ф) + ЧХГ (прегнил, профази, хорагон).

Для снижения секреции пролактина применяют препара­ты бромэргокриптина — парлодел, бромокриптин.

В 1971 г. проф. A.Schally расшифрована химическая струк­тура гонадотропин-рилизинг гормона (гонадолиберина) — это пептид, состоящий из 10 аминокислотных остатков. Гона-долиберин используют в схемах индукции овуляции.

Метод заключается в стимуляции собственной гонадо-тропной функции гипофиза путем экзогенного введения го­надолиберина в пульсирующем режиме, как это имеет место в спонтанном менструальном цикле. Аналог гонадолиберина препарат Лютрелеф («Ферринг», Германия) вводится в локте­вую вену женщины через постоянный катетер в дозе 20 мкг на пульс через каждые 89 мин в течение 1 мин. Работа аппарата программируется автоматическим таймером. Аппарат Цикло-мат крепится на теле женщины с помощью эластического по­яса. Через 10 дней лечения производится зарядка в аппарат новой дозы препарата Лютрелеф. На один курс расходуется 2—3 дозы препарата. Лечение продолжается 20—30 дней. Кон­троль осуществляется по тестам функциональной диагности­ки. Обычно к 7—9-му дню лечения в яичниках регистрирует­ся начало фолликулогенеза, к периовуляторному периоду оп­ределяется 1—2 доминантных фолликула. Таким образом, при стимуляции овуляции гонадолиберином в пульсирую­щем режиме параметры стимулированного цикла приближе­ны к спонтанному. Лечение хорошо переносится женщина­ми, проведение его возможно в амбулаторных условиях, жен­щина может сохранять трудоспособность. Не требуется про­ведения ультразвукового и гормонального мониторинга. В то же время спектр эндокринных нарушений, эффективно кор­ригируемых пульсирующим введением гонадолиберина, ог­раничен: лечение наиболее эффективно (70, 3% беременнос­тей) при гипоталамической форме аменореи.

Бесплодный брак

История применения гонадотропных препаратов для ле­чения бесплодия начинается с 1932 г., когда были получены гонадотропины животного происхождения. В 1963 г. из мочи получены гонадотропины человека — человеческие менопау-зальные гонадотропины человека (ЧМГ). В 1996 г. фирма «Органон» представила препарат рекомбинантного ФСГ -пурегон.

Индукторы овуляции имеют свои достоинства и недостатки.

Достоинство кломифен-цитрата — низкая стоимость. Од­нако применение его возможно только при нормальном уров­не эстрогенов и отсутствии анатомических изменений гипо­физа и гипоталамуса; препарат обладает антиэстрогенным эффектом на цервикальную слизь и эндометрий, на фоне его использования отмечены высокая частота кистообразования и низкая частота наступления беременности.

Гонадолиберин высоко эффективен для индукции моно­фолликулярного роста, дает низкую частоту синдрома гипер­стимуляции яичников, но менее эффективен при индукции множественной овуляции, не применяется при заболеваниях гипофиза, дорогостоящий.

Гонадотропные препараты высоко эффективны в боль­шинстве случаев: при гипо- и нормоэстрогенных состояниях, заболеваниях гипофиза (кроме гиперпролактинемии), как для индукции моно-, так и мультифолликулярного роста.

Результаты индукции овуляции при эндокринном беспло­дии, по данным НЦ АГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступ­ления беременности в течение 6 мес. составляют при гипота-ламо-гипофизарной недостаточности — 82%, при гипотала-мо-гипофизарной дисфункции - 51%, при гиперпролактине­мии — 72%.

Эндометриоз

Среди различных причин бесплодия эндометриоз занима­ет одно из ведущих мест. Патогенез происхождения и разви­тия эндометриоза не является до конца ясным.

Не вызывает сомнения тот факт, что эндометриоз является причиной бесплодия. Увеличение частоты эндометриоза вле­чет за собой и возрастание частоты бесплодия. Сведения о час­тоте бесплодия при эндометриозе весьма разноречивы, но до­статочно убедительны - от 30-40 до 60—80% (в среднем 50%).

Однако если патогенез эндометриоза во многом не ясен, то еще более неясным является вопрос патогенеза бесплодия при этом состоянии. Известно, что эндометриоз не всегда и не у всех женщин приводит к бесплодию. В последние годы

Современные подходы к лечению бесплодия 197

уделяется значительное внимание роли иммунной системы в патогенезе бесплодия при эндометриозе. Имеющиеся пуб­ликации по состоянию общего и локального иммунитета по­ка не дают обоснованного и логичного объяснения этого фе­номена. Вероятно, это будет возможно в недалеком будущем.

Наружный генитальный эндометриоз как причина бес­плодия является лапароскопическим диагнозом. При нали­чии бесплодия и сохраненном ритме менструаций, двухфаз­ной базальной температуре, отсутствии воспалительных забо­леваний, проходимых маточных трубах, фертильной сперме мужа можно вполне обоснованно предполагать наличие на­ружного генитального эндометриоза, который подтверждает­ся при лапароскопии у 70—80% больных. Лапароскопическая картина эндометриоза хорошо известна и описана (класси­фикация АОП, 1985).

Разработаны схемы лечения эндометриоза. Лечение бес­плодия при наружном генитальном эндометриозе должно на­чинаться как можно раньше. Наиболее эффективным и реко­мендуемым для клинического применения следует считать эмпирически разработанное двухэтапное лечение, состоящее из хирургической лапароскопической деструкции эндомет-риоидных гетеротопий (I этап — хирургический) и последую­щего назначения препаратов, блокирующих функцию яични­ков (II этап — медикаментозный).

При хирургическом вмешательстве необходимо тщательно выявить и коагулировать все видимые эндометриоидные ге­теротопий, удалить кисты, разделить сращения.

Консервативное лечение эндометриоза прошло несколько этапов: использование эстроген-гестагенных препаратов, ан-тигонадотропинов (даназол), препаратов антипрогестероно-вого действия (гестринон), агонистов гонадолиберинов (зо-ладекс, люкрин, декапептил-депо, диферелин). Сравнитель­ная оценка эффективности медикаментозных средств убеди­тельно доказала преимущество агонистов гонадолиберинов для лечения эндометриоза:

1) люкрин-депо в ампулах 3,75 мг (Abbott Laboratories, США), активное вещество — лейпрорелин-ацетат, одна инъекция в месяц;

2) золадекс в шприц-ампулах 3,6 мг (Zeneca, Великобрита­ния), активное вещество — гозерелин-ацетат, одна инъекция в месяц;

3) декапептил-депо в ампулах 3,75 мг (Ferring, Германия), активное вещество — трипторелин-ацетат, одна инъекция в месяц;

198 3. Бесплодный брак

4) диферелин в ампулах 3,75 мг (Beaufour Ipsen Internatio­nal, Франция), активное вещество — трипторелин, одна инъекция в месяц.

Доказано, что курс лечения, в течение которого осуществ­ляется терапевтический эффект, должен составлять не менее 6 мес. Тревогу вызывают побочные эффекты, наблюдаемые при применении аГн-РГ и обусловленные выраженной гипо-эстрогенией. Наиболее значимым из них является снижение плотности костной ткани. В этой связи рекомендуется назна­чение заместительной гормональной терапии на фоне лече­ния аГн-РГ; ЗГТ не снижает лечебного действия препаратов, но нивелирует побочные эффекты.

Проведение медикаментозного лечения больным в после­операционном периоде позволяет:

1) добиться rebound-эффекта после отмены медикамен­тозной терапии, который в значительной степени увеличива­ет шансы наступления беременности;

2) обеспечить адекватную продолжительность так называе­мого периода временной атрофии имплантатов, необходимого для полноценного развития и имплантации бластоцисты;

3) устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.

Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе со­ставляет 40-65% и зависит от степени распространения эндо-метриоидных гетеротопии и в большей степени от наличия и выраженности спаечного процесса в малом тазу, являюще­гося следствием длительно существующей и распространив­шейся патологии.

Необходимо отметить, что полученные высокие результа­ты восстановления репродуктивной функции, представлен­ные во многих работах, вероятно, касаются лишь малых форм эндометриоза различной степени распространения без выра­женного спаечного процесса в малом тазу и у впервые лече­ных женщин.

Отсутствие беременности в течение 8— 12 мес. после окон­чания лечения, как правило, приводит к рецидиву эндомет­риоза у подавляющего числа больных. Поэтому в случае от­сутствия эффекта от комплекса проведенных оперативных и консервативных мероприятий необходимо рекомендовать супружеской паре методы вспомогательной репродукции.