Современная контрацепция с применением гестагенов

ния, в которых определяли активность маркеров апоптоза Вс1-2 и гена Fas/APO-I. Было показано увеличение активнос­ти факторов запрограмированной гибели клеток на фоне сни­жения пролиферативных процессов в эндометрии уже через 3 мес. контрацепции. Ускорение процессов апоптоза характе­ризовалось увеличением активности гена Fas/APO-I и умень­шением экспрессии протеина Вс1-2, что, по мнению авторов, является одним из молекулярных механизмов, лежащих в ос­нове подавления митотической активности эндометрия на фоне «Мирены».

До настоящего времени остаются малоизученными и спорными вопросы влияния внутриматочных контрацепти­вов на шейку матки. Учитывая, что ВМС находится в полости матки в течение 5—7 лет, можно предположить, что на том или ином этапе в шейке матки возникают цитологические изме­нения. Большинство исследователей придерживаются мне­ния, что на фоне ВМС в цитологических мазках шейки матки не наблюдается признаков атипии или их частота не отлича­ется от таковой в группах женщин, не использующих ВМС По данным Ю.А.Петрова и соавт.(1987), изучавших кольпо-цитограммы 638 женщин, длительно использовавших петлю Липпса, в 94,9% отсутствовали изменения в структуре клеток с эндо- и экзоцервикса, однако у части женщин было отмече­но увеличение числа лейкоцитов, лимфоцитов и гистиоци­тов, несмотря на отсутствие патогенной флоры. Данные из­менения авторы предложили расценивать как реакцию на инородное тело и считать их типичными для цитологических мазков, взятых с шейки матки на фоне ВМС.

Аналогичные результаты получены и другими авторами: описаны аналогичные изменения у 95,3% с медьсодержащи­ми ВМС. В процессе применения медьсодержащих контра­цептивов от 1 года до 10 лет в 68% случаев выявлены цито-граммы II класса и в 32% — цитограммы I класса.

В результатах проведенного исследования Ю.А.Петров и соавт. (1987) обратили внимание на то, что у 1,8% пациен­ток с ВМС и у 1,6% в контрольной группе была выявлена ди-сплазия легкой степени, характеризовавшаяся незначитель­ным изменением формы клеток, вакуолизацией цитоплазмы и крупным, гиперхромно-окрашенным ядром. При динами­ческом цитологическом обследовании не было выявлено про-грессирования процесса, а у части пациенток после удаления контрацептива они подверглись регрессу.

В работе E.K.Risse и соавт. (1984) отмечено увеличение частоты атипических метапластических клеток в цитологи-

Современные внутриматочные контрацептивы 421

ческих мазках на фоне ВМС, но, по их мнению, эти клетки являются клетками поверхностного слоя эндометрия. По мнению авторов, в такой ситуации не требуется удаления контрацептива, а достаточно динамического цитологичес­кого контроля. Доброкачественный характер атипических мазков-отпечатков с шейки матки отметили и другие авто­ры, но они рекомендуют повторное цитологическое иссле­дование после местной противовоспалительной терапии. Дисплазии эпителия шейки матки на фоне ВМС подверга­ются самостоятельно регрессу после извлечения ВМС или в процессе контрацепции, но требуют постоянного цитоло­гического контроля.

Изучению вопроса состояния шейки матки в процессе контрацепции ЛНГ-ВМС «Мирена» посвящено небольшое количество работ, и их результаты противоречивы. Свое спе­цифическое действие левоноргестрел оказывает не только на уровне эндометрия, но и на уровне шейки матки, — повыша­ет вязкость и уменьшает количество цервикальной слизи, уменьшает объем крипт, сужает цервикальный канал. Эти из­менения препятствуют проникновению сперматозоидов и некоторых микроорганизмов в полость матки и маточные трубы, что способствует повышению контрацептивной эф­фективности ЛНГ-ВМС и снижает риск развития воспали­тельных заболеваний органов малого таза.

Согласно результатам рандомизированных, многоцентро­вых исследований, проведенных среди женщин использую­щих медь- и левоноргестрел-содержащие ВМС в течение 5—6 лет, не было выявлено различий в цитологических мазках шейки матки. Результаты обследования женщин, использую­щих «Мирену» в течение 5 лет, также свидетельствуют об от­сутствии признаков атипии в цитологических мазках в про­цессе контрацепции.

J.S.Misra и соавт. изучали мазки с шейки матки у 686 паци­енток с подкожными имплантами левоноргестрела («Нор-плант») и с ЛНГ-ВМС «Мирена». По их данным за период контрацепции было диагностировано 18 мазков с легкой и один со средней степенью дисплазии. В процессе контра­цепции ни у одной пациентки не наблюдалось перехода в тя­желую дисплазию; наоборот, во всех наблюдениях произошел регресс. В то же время случаи дисплазии наблюдались в 2 ра­за чаще на фоне «Мирены» по сравнению с пациентками с «Норплантом» — 4,9 и 2,1% соответственно. Данный факт исследователи объясняют локальным действием самой ВМС и ее нитей в цервикальном канале.

422 5. Современная контрацепция с применением гестагенов

По данным А.В.Тагиевой (2000), при динамическом коль-поскопическом исследовании 65 женщин с «Миреной» не было отмечено каких-либо отрицательных изменений. При цитологическом исследовании прослеживалась тенден­ция к повышению числа промежуточных и поверхностных клеток, а также метапластических клеток, свидетельствую­щих о репаративных процессах в участках эктопии.

На протяжении всей истории внутриматочной контрацеп­ции пытались установить, являются ли ВМС предрасполага­ющим фактором в развитии воспалительных заболеваний ор­ганов малого таза (ВЗОМТ). По данным различных авторов, частота развития воспалительных процессов составляет от 1,8 до 40%.

По результатам исследований, проведенных в 70—80-е го­ды, частота воспалительных процессов на фоне внутриматоч-ных спиралей была в 3—9 раз выше, чем в популяции. Одна­ко, по мнению ряда авторов, эти данные нельзя считать до­стоверными, так как в ходе исследований отбор пациенток осуществлялся только в группах женщин с воспалительными заболеваниями гениталий на фоне ВМС, группы контроля составляли женщины, применявшие оральные гормональные контрацептивы или барьерные методы контрацепции, а, как известно, оба эти метода обладают протективными свойства­ми в отношение ВЗОМТ. Также немаловажную роль играли гипердиагностика воспалительных осложнений и предвзятое отношение к внутриматочной контрацепции.

В настоящее время установлено, что наибольший риск возникновения воспалительных процессов имеется в течение первых 20 дней после введения контрацептива. Это подтвер­ждено результатами 12 рандомизированых и одного нерандо­мизированного исследования, проведенного ВОЗ. В ходе ис­следований ВЗОМТ в течение первых 20 дней зарегистриро­ваны 9,66 случая на 1000 женщин/лет, а в дальнейшем еще ре­же — 1,38 случая на 1000 женщин/лет, что соответствует обще-популяционным показателям.

Воспалительное заболевание половых органов, возникшее через 3—4 мес. после введения внутриматочного контрацеп­тива, следует рассматривать как самостоятельное заболевание или следствие обострения ранее существовавшего и не до конца излеченного воспалительного процесса.

Согласно многочисленным клиническим исследованиям, в качестве этиологического фактора ВЗОМТ на первое место выходят возбудители инфекций, передаваемых половым пу­тем (ИППП), в том числе гонококки, хламидии, микоплаз-

Современные внугриматочные контрацептивы 423

мы, уреаплазмы, трихоманады, вирусы и другие микрорга-низмы.

В последние годы установлено, что ВЗОМТ на фоне ВМС имеют полимикробную этиологию. По данным И.К.Богато-вой и соавт., при анализе историй болезней 207 пациенток, госпитализированных по поводу ВЗОМТ на фоне иннертных ВМС типа петли Липпса, были получены следующие резуль­таты. В 37,9% случаев в качестве этиологического фактора были выявлены гонококки, трихоманады, гарднерелы, хла-мидии и бледные трепонемы, в 40,9% обнаружены кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Авторами отмечено, что в 21,2% случаев при бактериологическом исследовании влагалищного содержимого в посевах не было обнаруженно роста микроорганизмов. При анализе анамнестических дан­ных было установление, что 57,5% пациенток ранее перене­сли воспалительные заболевания гениталий и половине из них ВМС была введена после перенесенного воспалительно­го процесса в матке и придатках, т.е. не были учтены противо­показания к применению ВМС.

Видовой состав гнойного содержимого, полученного в ходе оперативного лечения гнойных тубоовариальных об­разований на фоне ВМС, представлен ассоциациями раз­личных микроорганизмов: эшерихиями, энтерококками, протеем, стафилококками, грибами рода Candida. У части пациенток, раннее получавших антибактериальную тера­пию, посевы гнойного содержимого были стерильными, не­смотря на клинические признаки воспалительного процесса в малом тазу.

С целью определения связи между нарушениями ваги­нального микроценоза и воспалительными заболеваниями половых органов на фоне медьсодержащих ВМС проводилось бактериологическое исследование влагалищного содержимо­го в двух группах пациенток с медьсодержащими ВМС: 1-я группа — условно здоровые женщины, 2-я группа — женщины с воспалительными осложнениями на фоне ВМС. Сравни­тельный анализ результатов микробиологического исследова­ния показал, что во 2-й группе чаще высевались энтеробакте-рии (38,8%), гарднереллы (41,6%), грибы рода Candida (38,8%). В 1-й группе энтеробактерии обнаружены лишь в 5,2%, а грибы рода Candida и гарднереллы отсутствовали. При сравнительном анализе показателя микробной обсемен-ности (ПМО) было установлено, что во 2-й группе дефицит лактофлоры наблюдался в 83,3%, тогда как в 1-й группе толь­ко в 26,3% случаев. На основании проведенного исследова-