Современная контрацепция с применением гестагенов

и косметический дефект (6 капсул) снижают его приемле­мость и популярность.

В начале 90-х годов прошлого века был предложен одно-капсульный имплантационный контрацептив Импланон, со­держащий этоногестрел — высокоселективный гестаген по­следнего поколения, биологически активный метаболит де-зогестрела, обладающий более высокой приемлемостью. Это­ногестрел активно подавляет овуляцию, повышает вязкость шеечной слизи.

Импланон вводится под кожу на 1—5-й день менструаль­ного цикла, сразу после аборта или на 21—28-й день после ро­дов. Введение и удаление Импланона производится в четыре раза быстрее, чем многокапсульного препарата, осложнения наблюдаются реже (менее 1%).

Импланон обеспечивает длительную контрацепцию в те­чение 3 лет, высокую эффективность (индекс Перля равен 0), более низкую частоту побочных реакций, быстрое восстанов­ление фертильности и лечебные эффекты, присущие геста-генным контрацептивам. Более высокая степень защиты от беременности, по сравнению с КОК, обусловлена независи­мостью от субъективных факторов. В исследовании B.Affandi (1998) не выявлено отрицательного влияния Импланона на минеральную плотность костной ткани у женщин репродук­тивного возраста. Однако, несмотря на очевидные преимуще­ства Импланона, ациклические кровянистые выделения и аменорея иногда возникают при его применении.

Внутриматочная рилизинг-система Мирена совмещает кон­трацептивные и терапевтические свойства гормональных средств с достоинством внутриматочных (подробно описана в статье А.В.Тагиевой — гл. 5 и Л.И.Острейковой — гл. 6).

В последние годы были разработаны влагалищные и на­кожные рилизинг-системы.

Комбинированная внутривлагалищная рилизинг-система НоваРинг представляет собой гибкое, прозрачное кольцо, ди­аметром 54 мм, толщиной в сечении 4 мм. Каждое кольцо со­держит 2,7 мг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 11,78 мг этоногестре-ла. По биологическому градиенту путем диффузии из кольца во влагалище ежедневно выделяется 15 мкг ЕЕ и 120 мкг это-ногестрела.

По суточному выделению ЕЕ НоваРинг соответствует ми-кродозированным оральным контрацептивам.

Каждое кольцо предназначено для применения в течение одног менструального цикла, включающего 3 нед. его приме­нения и одну неделю перерыва.

Новые гормональные рилизинг-системы 429

Механизм контрацептивного действия НоваРинга обус­ловлен подавлением овуляции и повышением вязкости цер-викальной слизи. Установлено, что НоваРинг подавляет ову­ляцию так же эффективно, как и КОК. Результаты клиничес­ких исследований подтвердили высокую контрацептивную эффективность и приемлемость НоваРинга и хороший конт­роль цикла в процессе контрацепции, отсутствие отрицатель­ного влияния на показатели АД, массу тела, гемостаз и ли-пидный спектр крови. Весьма важным является то, что при применении кольца менструальный цикл у большинства па­циенток (98,5%) сохраняется регулярным, менструальнопо-добные кровотечения умеренные, необильные, средняя про­должительность их составляет от 4,5 до 5,2 дней.

Результаты многоцентровых исследований применения НоваРинга продемонстрировали высокую контрацептивную эффективность данного метода (индекс Перля равен 0), вы­сокую приемлемость и минимальную частоту побочных реак­ций: тошнота наблюдалась у 3,2% женщин, мастодиния у 2,6%, головные боли у 5,8%, ощущение инородного тела от­мечали всего лишь 1,8%. Экспульсия кольца происходит ред­ко—у 2,6% пациенток в первые месяцы контрацепции.

Особое внимание уделялось изучению мнения женщин и их партнеров о НоваРинге. Женщинам было предложено от­ветить на вопросы, касающиеся удовлетворенности и удобства применения кольца в процессе контрацепции. Более 95% женщин дали положительную оценку данному методу, особо отмечая простоту использования НоваРинга и хороший конт­роль цикла в процессе контрацепции. По результатам опросов 78,5% женщин отметили, что Нова Ринг положительно влияет на сексуальную жизнь, а 13,3% указали, что НоваРинг достав­ляет дополнительные сексуальные ощущения. Большинство партнеров (71%) не ощущали присутствия кольца во время по­лового акта, иногда ощущали 23%. При этом, те партнеры, ко­торые ощущали Нова Ринг, отметили, что это им не мешает (53%) и даже усиливает приятные ощущения (40%).

Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА представ­ляет собой тонкий пластырь, площадь контакта которого с кожей равна 20 см². Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 6 мг норэльгестромина (НГ). В тече­ние 24 ч система выделяет в кровь 150 мкг НГ и 20 мкг ЕЕ, что обеспечивает контрацептивный эффект. По суточному выде­лению гормонов ЕВРА соответствует микродозированным оральным контрацептивам. Норэльгестромин — это высо­коселективный гестаген последнего поколения, является

430 5. Современная контрацепция с применением гестагенов

биологически активным метаболитом норгестимата. Так же как и норгестимат, норэльгестромин обладает высокой геста-генной активностью, эффективно подавляет овуляцию, по­вышает вязкость шеечной слизи (Abrams L.S. et al., 2002).

Пластырь используется в течение одной недели (7 дней), а затем меняется в тот же день недели трижды каждую неделю (за один менструальный цикл используется 3 пластыря). В дальнейшем следует сделать 7-дневный перерыв, в течение которого наступает менструальноподобная реакция.

Механизм контрацептивного действия ЕВРА обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости шеечной слизи. Установлено, что ЕВРА подавляет овуляцию так же эф­фективно, как и комбинированные оральные контрацептивы.

Эффективность трансдермальной системы не зависит от места аппликации пластыря (живот, ягодицы, верхняя часть руки или торс) и таких условий, как повышенная температу­ра окружающей среды, влажность, физические нагрузки, по­гружение в холодную воду (Abrams L.S. et al., 2002).

Результаты клинических исследований, проведенных с 2000-го по 2004 г., подтвердили не только высокую контра­цептивную эффективность и приемлемость Евра, но и хоро­ший контроль цикла в процессе контрацепции, отсутствие от­рицательного влияния на показатели АД, массу тела, гемостаз.

Частота неэффективности метода составила от 0,4 до 0,6%, что является очень низким показателем (Zieman M. et al., 2002).

Адгезивные свойства трансдермального пластыря изучены в трех клинических исследованиях: 3319 женщин использова­ли его на протяжении 13 мес. Частота преждевременной заме­ны пластыря составила 4,7%: по причине полного отторже­ния 1,8%, частичного — 2,9%. Заменить 1,7% пластырей при­шлось в связи с отклеиванием из-за воздействия повышенной температуры окружающей среды и 2,6% — из-за повышенной влажности. Только один из 87 пластырей при воздействии ин­тенсивных физических нагрузок полностью отторгся. Таким образом, исследования выявили хорошие адгезивные свой­ства контрацептивных трансдермальных пластырей. Повы­шенная температура окружающей среды, влажность и физи­ческие нагрузки не оказывают существенного влияния на ад­гезивные свойства ЕВРА.

Клинические исследования, проведенные в США (1785 женщин в 76 центрах) показали, что возраст женщины не влияет на приемлемость трансдермальных пластырей. Все женщины, которые использовали пластыри, применяли их правильно. Приемлемость трансдерматьных пластырей по

Новые гормональные рилизинг-системы 431

сравнению с ОК значительно выше, так как частота правиль­ного использования ОК значительно различалась в зависимо­сти от возраста (Archer D.F. et al., 2002).

Побочные эффекты, типичные для гормональной контра­цепции, при использовании ЕВРА были в большинстве слу­чаев выражены в легкой и умеренной степени, носили тран-зиторный характер и не ограничивали возможность исполь­зования препарата в последующем (Smallwood G. et al., 2001). Тошнота наблюдалась у 16,8% женщин, головные боли — у 21,1%, нагрубание молочных желез отметили 22%, местные (кожные) реакции наблюдались у 17,4% пациенток. Только 6% женщин отказались от дальнейшего использования ЕВРА по причинам побочных реакций.

90% женщин, принимавших участие в многоцентровых исследованиях, оценили трансдермальную контрацептивную систему ЕВРА как «очень удобное» средство по сравнению с методом, использующимся ранее. 86% остались «удовлетво­ренными в высокой степени» использованием контрацептив­ного пластыря (Zieman M. et al., 2002).

Противопоказаниями к применению рилизинг-систем яв­ляются: венозные тромбозы в активной стадии, злокачествен­ные заболевания, опухоли яичников, тяжелые заболевания печени, влагалищные кровотечения неясной этиологии, бе­ременность или подозрение на нее, гиперчувствительность к компонентам рилизинг-систем.

Обобщая данные литературы, можно суммировать следу­ющие преимущества рилизинг-систем:

• выделение малых доз гормонов;

• отсутствие суточных колебаний экскреции гормонов;

• отсутствие эффекта первичного прохождения через пе­чень и ЖКТ;

• неинвазивность метода;

• быстрое восстановление фертильности;

• низкая частота побочных реакций.

Таким образом, согласно мнению большинства исследова­телей, благодаря своим преимуществам, гормональные рили­зинг-системы станут наиболее популярными методами конт­рацепции в XXI в. Они представляют собой качественно но­вые методы, сочетающие высокую контрацептивную эффек­тивность, длительность и удобство применения, а также це­лый ряд лечебных свойств.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ