Современная контрацепция с применением гестагенов

ния были преложены следующие прогностические критерии воспалительных осложнений ВМС: ПМО лактобацилл равен или менее 4 Ig КОЕ/мл, наличие грибов рода Candida, энтеро-бактерий, гарднерелл, золотистого стафилококка. Выявле­ние, по результатам бактериологического исследования, хотя бы одного из перечисленных критериев позволяет прогнози­ровать возникновение ВЗОМТ с вероятностью до 90,8% и применение ВМС в этой ситуации нецелесообразно.

Результаты исследований видового состава микрофлоры цервикального канала и влагалища перед введением ВМС и в процессе контрацепции разноречивы. Некоторые авторы не обнаруживают значительных изменений, другие при дина­мическом контроле через неделю после введения ВМС отме­чают значительное увеличение роста аэробных и анаэробных микроорганизмов в цервикальном канале и влагалище.

Характерной особенностью изменений бактериальной флоры влагалища при внутриматочной контрацепции являет­ся повышение рН среды от 4,2 до введения ВМС до 6,2 через 12 мес. контрацепции, а также уменьшение процентного со­держания лактобактерий с 82,9 до 32,2%. В одном из исследо­ваний всем пациенткам ВМС вводили при I и II степенях чис­тоты влагалища, а через 6 и 12 мес. контрацепции у 53,4 и 67,8% женщин соответственно установлены III—IV степени чистоты, при этом, у 5,5% выявлены трихомонады, у 20,5% — грибы ро­да Candida, у 41,8% — смешанная бактериальная флора.

Многие авторы отмечают большие трудности при опреде­лении этиологии кольпитов и цервицитов на фоне ВМС, по­скольку из влагалища и цервикального канала высеваются практически те же самые микроорганизмы, что и у здоровых женщин, но в больших ассоциациях. Несмотря на значитель­ное число исследований, посвященных изучению видового состава микроценоза влагалища при ВЗОМТ на фоне ВМС, имеются единичные данные о видовом составе влагалищной флоры при отсутствии клинических признаков воспа!итель-ного процесса.

При изучении видового состава микрофлоры цервикаль­ного канала до и после введения ВМС было обнаружено уве­личение числа колоний анаэробных микроорганизмов после введения внутриматочного средства. В связи с тем что клини­ческие признаки воспалительного процесса в органах малого таза при этом отсутствуют, можно предположить, что наличие большого числа анаэробов в цервикальной флоре является нормой для сексуально активных женщин, использующих ВМС.

Современные внутриматочные контрацептивы 425

В настоящее время обсуждается вопрос о том, нарушается ли микроценоз влагалища на фоне ВМС. По данным некото­рых авторов, при длительном применении медьсодержащих ВМС у 50% пациенток развиваются дисбиотические измене­ния влагалищной флоры, характеризующиеся снижением об-семененности влагалища лактобациллами.

При микробиологическом исследовании влагалищного содержимого женщин, использующих различные методы контрацепции, было выявлено, что бактериальный вагиноз встречается у 47,5% женщин с ВМС и у 29,9% использующих другие методы контрацепции.

В других исследованиях не обнаружена достоверная раз­ница в частоте бактериального вагиноза у пациенток, исполь­зующих ВМС, оральные контрацептивы и презервативы. Для объективной оценки данного вопроса необходима конт­рольная группа женщин, не использующих никаких методов контрацепции.

По мнению ряда авторов, в прогнозе воспалительных ос­ложнений на фоне ВМС немаловажной является оценка фак­торов локального иммунитета до и после введения контра­цептива. В течение первых 6 мес. в после введения ВМС вклю­чаются компенсаторные механизмы локального иммунитета, что проявляется повышением функциональной активности фагоцитов цервикальной слизи и эндометриальной жидкос­ти. Эти изменения следует рассматривать как адаптационную реакцию на введение ВМС. В том случае, если введение ВМС производится на фоне исходной гиперактивности фагоцитов, это может способствовать истощению локальной противоин-фекционной защиты и повышет риск осложнений ВМК.

При бактериологическом исследовании отделяемого вла­галища и цервикального канала в группе пациенток с неос-ложненным течением контрацепции преобладали лактобак-терии и коринебактерии, в группе с осложненным течением — коагулазонегативные стафилококки, эшерихии, грибы рода Candida, пептококки, пептострептококки.

Как уже было отмечено, большинство исследователей от­мечают значительно низкий уровень воспалительных ослож­нений на фоне ЛНГ-ВМС по сравнению с медьсодержащими ВМС. Полагают, что основными факторами, способствую­щими уменьшению риска ВЗОМТ в процессе контрацепции ЛНГ-ВМС, являются повышение вязкости цервикальной слизи и уменьшение ее количества, а также атрофия эндоме­трия и уменьшение длительности и интенсивности менстру­альных кровотечений. В то же время все исследователи под-

426 5. Современная контрацепция с применением гестагенов

черкивают, что ЛНГ-ВМС не защищает от ИППП и соответ­ственно не снижает их частоту в процессе контрацепции.

По результатам мультицентрового, рандомизированного, сравнительного иследования, включившего 1821 пациентку с ЛИГ-ВМС и 937 с медьсодержащей BMC(Nova-T), было ус­тановление следующее: в течение 1-го года контрацепции ча­стота воспалительных осложнений была одинакова в обеих группах, к концу 3-го года этот показатель составил 0,5 в группе с ЛНГ-ВМС и 2,0 в группе с Nova-T. В другом ис­следовании общий уровень ВЗОМТ за 5-летний период на фоне ЛНГ-ВМС составил 0,8 и 2,2 в группе с Nova-T, частота эндометритов также была выше в группе пациенток с медьсо­держащей ВМС и составила 4,0 и 1,5 соответственно.

По данным M.Coleman (1997), показатель воспалительных осложнений в течение всего периода контрацепции ЛНГ-ВМС составляет 0,18—1,6 на 1000 женщин/лет, что близко к общепопуляционным показателям.

У женщин с ЛНГ-ВМС, имеющих более высокие титры анаэробных микроорганизмов в вагинальном и цервикать-ном содержимом, зачастую отсутствуют клинические призна­ки воспалительного процесса. Вероятно, обнаружение анаэ­робов в высоких титрах на фоне ЛНГ-ВМС следует рассмат­ривать как вариант нормы для данного метода контрацепции. При изучение видового состава вагинальной и цервикальной флоры у женщин с медьсодержащими и ЛНГ-ВМС различия часто не выявляются. Однако в некоторых исследованиях на фоне медьсодержащих ВМС чаще высевались грибы рода Candida, стрептококки, но не выявлялась существенная раз­ница в количестве гарднерелл, бактероидов и уровне лакто-флоры.