Общий статус

Анамнез заболевания кожи

Наследственность (семейный анамнез).

Перенесенные и сопутствующие заболевания.

Анамнез жизни

Жалобы

Паспортная часть

Ф.И.О: Н. Алефтина Алексеевна

Возраст: 23 года

Место жительства: г. Москва

Профессия: ординатор

Дата курации: 10.01.12

Диагноз: вульгарный крупнобляшечный псориаз зимней формы. Стационарная стадия.

Больная предъявляет жалобы на красные высыпания различной величины в области ладоней, предплечий, локтевых сгибов, сгибательных поверхностей коленей и стоп. Замечает появление новых высыпаний, и рост уже имеющихся элементов сыпи. Большинство из них покрыты чешуйками серебристого цвета. Больная также жалуется на умеренный зуд на местах высыпаний.

Больная эмоционально напряжена, выражает нежелание подробно рассказывать о своём состоянии, старается как можно быстрее скрыть поражённые участки одеждой. Связывает свое состояние с видимыми дефектами кожи, неудобствами вести обычный образ жизни.

Родилась в 1989году в Москве. Является единственным ребёнком в семье. Возраст родителей на момент родов: мать – 30 лет, отец – 32 лет.

Физическое и умственное развитие соответствовало нормам. С 6 лет пошла в школу, училась на отлично, окончил 11 классов. Затем поступил в медицинскую академию на лечебный факультет, закончила с отличием. В настоящее время является ординатором. Не замужем.

Хорошие бытовые условия, питается регулярно, 3 раз в день, придерживается норм правильного питания.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

§ В детском возрасте перенесла корь, ветряную оспу

§ Страдала хроническим гастритом

§ Сотрясение мозга в 2008 году

Сифилис, туберкулез, венерические заболевания, гепатит, переливание крови отрицает.

Аллергологический анамнез. Аллергическая реакция на антибиотики пенициллинового ряда.

Не отягощена.

Впервые отмечает появление обильных высыпаний розово-красного цвета на сгибательных поверхностях коленных суставов, сопровождающихся умеренным зудом в 2000 (11 лет). Обратилась по этому поводу в поликлинику. Псориаз диагностирован не был, но диагноза и приписанного лечения не помнит. Положительного эффекта от лечения не отметила. Затем отмечала появление подобных высыпаний на стопах. В 2007 году высыпания появились на кистях. Не лечила, в поликлинику не обращалась. В декабре 2011 года отметила появление высыпаний на предплечьях, после чего сама обратилась в поликлинику кожно-венерологического диспансера. Был поставлен диагноз распространённый экссудативный псориаз зимней формы. Были назначены гепатопротектор - «Карсил», витамины А и Е, наружный комбинированный препарат «Дипросалик», 2% салициловая мазь, ванночки с морской солью, содово-мыльные ванночки. Отметила некоторое улучшение своего состояния.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Кожа вне очагов поражения – тургор сохранен, обычной окраски, потоотделение не нарушено, смешанный дермографизм, чувствительность не нарушена, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, лимфатические узлы не пальпируются.

Суставы и кости без патологических изменений. Движения в суставах в полном объеме. Мышечная сила достаточная

Сердечно-сосудистая система: Жалоб нет. Пульс 66 ударов в минуту, симметричный, ритмичный, не напряжен, удовлетворительного наполнения,. АД 120/80 мм.рт.ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, разлитой, резистентный. Надчревная пульсация не наблюдается.

Границы сердца в норме.

Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, акцент второго тона на легочной артерии. ЧСС = 66 в минуту. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей.

Дыхательная система: Жалоб нет. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.

Границы легких в норме.

Пищеварительная система: Жалоб нет. Слизистые оболочки полости рта бледно-розовые, умеренно увлажненные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, мягкий, б/б. Рубцов, патологических выпячиваний нет. Стул регулярный. Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: Жалоб нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система:

Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет. Поведение адекватное.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна,эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.