Жалобы больного. Фамилия, имя, отчество. Возраст. Пол. Национальность. Образование. Место жительства. Профессия, должность. Кем и когда направлен больной на стационарное

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (Паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество. Возраст. Пол. Национальность. Образование. Место жительства. Профессия, должность. Кем и когда направлен больной на стационарное лечение. Даты, время поступления и выписки. Диагнозы направившего лечебного учреждения и при поступлении. Сопутствующие заболевания.

Жалобы составляются по всем органам и системам на день первичного осмотра больного. Следует выделить основные (ведущие) и второстепенные жалобы (это деление условно). Необходимо указать время и место возникновения того или иного болезненного ощущения. Каждая жалоба максимально детализируется по характеру, силе, условиям появления или исчезновения, связи с другими моментами, усиливающими или ослабляющими их.

3) ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

При сборе анамнеза заболевания выясняется время первых проявлений болезни. В хронологическом порядке излагаются особенности течения заболевания, появления новых симптомов. Выявляются предполагаемые больным причины и поводы к заболеванию, обстановка, в которой возникло заболевание, влияние на него условий труда и быта. Следует указать, какое проводилось лечение в различных лечебных учреждениях и его эффективность, собрать сведения о предшествующих диагнозах, результатах лабораторно-инструментальных исследований. В процессе опроса необходимо обратить внимание на: сезонность заболевания, влияние погоды, климата и физических факторов (охлаждение, перегревание) и нагрузок на его течение; значение отрицательных эмоций, простудных заболеваний, пищевых факторов, алкоголя, курения, контакта с животными на возникновение и течение заболевания.

4) ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (anamnesis vitae)

Кратко приводятся биографические сведения из жизни больного, место рождения, социальное происхождение, развитие и состояние здоровья в раннем возрасте, материальна я обеспеченность семьи. Начало учебы, какие окончил учебные заведения. Начало самостоятельной трудовой жизни и дальнейший трудовой анамнез с учетом условий труда (промышленные интоксикации).

Выявляются условия жизни последовательно в различные периоды: материальная обеспеченность, условия жизни, питания, использование отдыха, привычные интоксикации (курение, алкоголь), прием наркотиков. Перенесенные болезни, включая травмы, операции, ранения, контузии. При этом указывается тяжесть и продолжительность течения болезнь, осложнения, лечебные мероприятия. Контакт с больными туберкулезом и инфекционными заболеваниями.

Время полового созревания. У женщин - начало менструаций и их характер (регулярность, продолжительность, болезненность). Время вступления в брак. Количество беременностей, число выкидышей, абортов, нормальных родов. Акушерская патология. Количество и здоровье детей, причины смерти, если умерли. Здоровье жены и мужа. Климакс у женщин и мужчин.

Аллергологический анамнез предусматривает выяснение аллергии у самого больного и в его семье (у родителей, сестер, братьев и детей больного), реакции на введение сывороток, вакцин и медикаментов. Гемотрансфузии и осложнения после их проведения.

Наследственность. Состояние здоровья или причины смерти близких родственников больного. Обращается особое внимание на венерические заболевания, болезни обмена и крови, злокачественные опухоли, эндокринные и нервно-психические заболевания.

5) НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens)

Оценка тяжести состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое.

Данные измерения температуры тела.

Положение: активное, пассивное, вынужденное (сидячее, лежачее и т.д.)/

Сознание: ясное, спутанное, безучастное, коматозное.

Поведение больного: обычное, возбужденное (двигательное, суетливость, дрожание и т.д.).

Выражение лица: возбужденное, безразличное, маскообразное, амимичное, лицо Гиппократа, страдальческое.

Телосложение: нормальное, астеничное, гиперстеничное, атлетическое.

Рост, вес, пропорциональность, состояние питания.

Кожа и слизистые оболочки: цвет кожи и видимых слизистых (бледность, цианоз, гиперемия, желтушность, пигментация, депигментация), эластичность кожи, сухость, потливость (диффузная, ограниченная). Сыпи, расчесы, подкожные кровоизлияния.

Волосы: тип оволосения, вирилизм, выпадение, поседение.

Ногти: форма, «часовые стекла», ложкообразные, ломкость, «барабанные палочки».

Подкожная клетчатка: степень развития: нормальная, слабая (исхудание, кахексия), чрезмерная (тучность, ожирение). Быстрота исхудания. Отеки и их распределение: конечности, лицо, веки, живот, одутловатость, пастозность, микседематозность, общие отеки. Свойство отеков: плотные, мягкие.

Лимфатическая система

Пальпация лимфатических узлов: подбородочные, подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные. Величина, форма (овальные, круглые, неправильные). Консистенция (твердые, мягкие). Болезненность при пальпации, спаянность между собой и с окружающими тканями, кожей.

Мышечная система

Степень развития (нормальная, слабая, атрофия). Тонус (нормальный, повышенный, пониженный). Сила мышц бедра, сгибателей и разгибателей плеча. Болезненность мышц при пальпации и движениях. Измерение окружности плеча, предплечья, голени и бедра.

Костная система

Осмотр: пропорциональность соотношения частей скелета (деформация, периоститы, искривления), измерение абсолютной и относительной длины конечностей.

Суставная система.

Плечевой сустав: осмотр, движения, конфигурация, пальпация (определение костных опознавательных точек: акромиального отростка, клювовидный отросток лопатки).

Локтевой сустав: осмотр (конфигурация, цвет кожных покровов над суставом, положение оси предплечья по отношению к оси плеча), движения (сгибание, разгибание, пронация, супинация), пальпация (определение соотношения опознавательных точек локтевого сустава), (верхушка локтевого сустава, надмышелки локтевой кости), линия и треугольник Гюнтера.

Лучезапястный сустав: осмотр, движения, пальпация.

Тазобедренный сустав: осмотр (положение конечности, сравнительный объем обоих бедер и ягодиц, определение уровня стояния обеих передневерхних остей повздошной кости). Движения (симптом Трендилинбурга). Пальпация (определение костных опознавательных точек: головки бедра, большого вертела), болезненность при поперечном сдавлении таза. Исследование линии Розер-Нелятона, треугольника Бриана, линий Охумакера и Потерса.

Коленный сустав: осмотр, форма, рельеф, надколенника, наружный и внутренний мышелки бедра, суставной край большеберцовой кости, головка малоберцовой кости. Определение хруста, баллотирование надколенника.

Голеностопный сустав: осмотр, движения, пальпация.

Органы дыхания.

Нос: наружный осмотр и пальпация, запах из носа, кровотечение, гноетечение, придаточные полости (гайморова, лобная).

Гортань и глотка: голос, осмотр и ощупывание гортани. Миндалины: гипертрофия, атрофия, гиперемия, воспаление, пробки, гной в лакунах.

Форма грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая). Положение лопаток, выраженность над- и подключичных ямок. Дыхание через нос. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), глубина, ритм, симметричность дыхательных движений. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Частота дыхания в минуту. Одышка и ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная). Определение максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки (измерение окружности грудной клетки на уровне сосков и нижних углов лопаток на высоте вдоха и выдоха).

Пальпация: резистентность грудной клетки, определение болезненных точек, отечности, состояние межреберных промежутков, наличие подкожной эмфиземы, определение голосового дрожания, ощущение трения плевры.

Перкуссия: локальный характер перкуторного звука (ясный, тупой, легочный, тимпанический, коробочный). Сравнительная и топографическая перкуссия с определением нижних границ легких по всем линиям. Определение высоты стояния верхушек полей Кренига. Подвижность нижнего края легких по среднеподмышечным и лопаточным линиям.

Аускультация: характер дыхания (везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное), дыхательные побочные шумы (хрипы сухие и влажные, крепитация, шум трения плевры). Бронхофония. По отношению ко всем патологическим данным необходимо указать их точную локализацию, пользуясь принятыми топографическими обозначениями.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр и пальпация сердечной области. Верхушечный толчок: локализация, сила (нормальный, разлитой), сердечный толчок. Симптом «кошачьего мурлыканья». Состояние шейных сосудов «пляска каротид», набухание вен.

Перкуссия: границы абс. и отн. тупости сердца. Поперечник сердечной тупости, перкуссия сосудистого пучка во втором межреберье.

Аускультация: тоны сердца, шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности, тембр, продолжительность, локализация и иррадиация. Шум трения перикарда и место его выслушивания. Осмотр и пальпация периферических артерий. Пульсация, эластичность, извилистость, выслушивание крупных артерий.

Пульс (сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых, тыльных артерий стопы), частота в минуту, ритм, напряжение, наполнение, величина, скорость, синхронность. Дефицит пульса при наличии аритмии. Капиллярный пульс.

Исследование вен: расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, нижних конечностей, наличие венозных коллатералей. Уплотнение и болезненность отдельных вен. Определение кровяного давления на обеих руках.

Проверить симптомы: Панченко, Самуэльса, Гольдфдяма; пробы Бюргера-Оппеля, Броди-Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса.

Органы пищеварения

Ротовая полость: запах изо рта (гнилостный, аммиачный), зубы (зубная формула, количество отсутствующих зубов, кариозные зубы, протезы, коронки), состояние слизистой оболочки десен, губ, щек, мягкого и твердого неба, (цвет, разрыхленность, кровоточивость, афты, язвочки), языка (окраска, влажность, наличие налетов, трещин, язвочек, атрофии сосочков).

Живот: осмотр (конфигурация, величина, участие в акте дыхания, подкожная венозная сеть, видимая перистальтика, ее локализация, наличие рубцов: область, форма). Поверхностная пальпация: состояние брюшных мышц (тонус, болезненность, мышечная защита, расхождение прямых мышц живота). Измерение окружности живота на уровне пупка. Перкуссия. Глубокая пальпация (методическая, глубокая, скользящая, топографическая по методу Образцова и Стражеско).

Желудок: болезненность, определение болевых точек, перкуссия и аускультация, определением большой кривизны желудка, пилорического отдела.

Кишечник: пальпация отделов толстой кишки, аускультация живота, стул (цвет, консистенция, частота). Исследование прямой кишки.

Печень: осмотр (видимое ее увеличение, определение границ относительной тупости: верхней – по линии соответствующей нижней границе легких, нижней – по правой среднеключичной линии и по средней линии живота; размеры печени по Курловув см.: поперечник – по среднеключичной, переднеподмышечной и средней линии.

Пальпация печени: характер прощупываемого передне-нижнего края печени (острый, закругленный, мягкий, плотный, неровный, болезненный) и ее поверхности (мягкая, плотная, неровная, бугристая).

Селезенка: пальпация селезенки в горизонтальном и боковом положении больного на правом боку (консистенция прощупываемого края, бугристость, болезненность, подвижность). Размеры селезенки по Курлову-Кассирскому.

Мочевыделительная с-ма: частота мочеиспускания, дизургические явления, осмотр области почек и мочевого пузыря. Пальпация почек. Симптом Пастернацкого с обеих сторон.

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.

Нервная система

Зрачки: величина, форма, реакция на свет (прямая и содружественная). Дермографизм (розовый, белый, стойкий). Устойчивость в позе Ромберга.

Эндокринные (железы

Щитовидная железа: величина, консистенция, поверхность. Глазные симптомы (пучеглазие, симптомы Грефе, Мебиуса и др.). Гигантизм, ожирение, истощение, пигментация.

6) МЕСТНОЕ СОСТОЯНИЕ (status localis)

7) ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.