double arrow

История жизни больного (Anamnesis vitae)


Дополнительный расспрос

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Жалобы

РАССПРОС БОЛЬНОГО(АНАМНЕЗ)

Общие сведения:

1. Иванов Иван Иванович

2. 81 год (02.12.1931), пол мужской

3. Русский

4. Пенсионер

5. Пенсионер

6. Г. Екатеринбург, улица Боткина, дом 5, кв. 92. Сын Иванов Алексей Иванович, улица Пирогова, дом 28, кв. 43.

7. Дата поступления в клинику: 04.02.13

8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Пупочная грыжа

9. Диагноз при поступлении: Пупочная грыжа

Жалуется на вздутие живота, отсутствие стула, умеренную ноющую боль в пупочной области.

25.12.2012 в ходе обследования хирургом в поликлинике по месту жительства по поводу запора на протяжении трёх дней выявлена пупчочная грыжка, грыжевые ворота 2х2 см. Больной не знал о грыже до обращения к хирургу, жалоб по поводу выявленного заболевания не предъявлял.

Больной направлен хирургом в Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн для прохождения лечения в плановом порядке с диагнозом «пупочная грыжа».

04.02.2013 госпитализирован в Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн в 16 хирургическое отделение для прохождения оперативного лечения пупочной грыжи.

В предоперационный период проведен стандартный минимум обследования,

в результате диагностических мероприятий выявлена блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса и сенильные кератомы.

В качестве предоперационной подготовки проведена очистительная клизма.

6.02.13 проведено грыжесечение. Пластика по Мейо. Протокол операции:

Анестезия: местная инфильтрационная

Описание: Разрез кожи над пупком. Выделен грыжевой мешок 2 х 2 см, выступающий, с жировой тканью, погружен. Расширенное до 2 см пупочное кольцо ушито отдельными швами по Мейо. Гемостаз.

Течение послеоперационного периода:послеоперационный период протекает гладко, состояние больного удовлетворительное, послеоперационные осложнения отсутствуют, больной жалуется на умеренные ноющие боли в области послеоперационной раны.

В настоящее время пациент находится в 16 хирургическом отделении Свердловского областного психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, получает анальгин, димедрол, феназепам, послеоперационный период протекает гладко.

Изменение работоспособности, самочувствия в предоперационном периоде отрицает. Отмечает увеличение массы тела за время лечения примерно на 7 кг. Жалобы на умеренные ноющие боли в пупочной области после операции.

Со стороны нервной системы: жалоб нет

Со стороны органов чувств: тугоухость.

Кожа: Сенильные кератомы на коже спины, левого и правого предплечий

Со стороны опорно-двигательно системы: жалобы на скованность в позвоночнике (невозможность наклониться до пола), скованность движений в III, IV, V плюсне-фаланговых суставах.

Со стороны органов дыхания жалоб нет

Со стороны сердечно-сосудистой системы жалобы на приступообразные боли в области сердца (область верхушечного толчка) при перенагрузке, терпимые, сопровождаются слабостью, головокружением, длятся 1-1,5 часа, проходят после отдыха. Онемение пальцев по вечерам примерно 1 раз в месяц, проходящее к утру; связать с чем-либо не может.

Со стороны системы пищеварения: запоры и вздутие живота в течение последних двух месяцев.

Со стороны выделительной системы жалоб нет

1)Родился в 1931 году в г. Свердловске, в срок.

2)Четвертая беременность матери, проходила нормально. Возраст матери на момент рождения ребёнка - 32 года, отца - 31 год. Отец погиб в 1942 году на фронте, мать умерла в 1997 году в возрасте 99 лет. В семье было пятеро детей. Туберкулёз, злокачественные новообразования, заболевания ССС, эндокринной системы, сифилис, алкоголь и психические заболевания в семье отрицает.

3)Раннее детство провёл в деревне, отопление дома плохое. В школу пошёл в 7 лет, образование 10 классов, по окончании 10 класса 3 года учился в военной спецшколе. После этого учился в военном училище 2 года на военного пилота.

4)Работал с 14 лет пастухом. Служил 12 лет с 1948 года по 1959 год в ВВС. З Работал на турбомоторном заводе представителем заказчика с 1959 года по 2007 год (кабинет и цех – шум 115-120 дб). С 2007 года на пенсии.

5)Перенесённые заболевания:

В грудном диагностировали мозговую грыжу, лечение не проводилось.

В 2-3 года был поставлен диагноз: язва желудка. Лечение не проводилось, к 6 годам язва зарубцевалась (по результатам ФГС)

В 1957 году в результате неудачной посадки на самолете – ушибленная рана тыльной стороны правой стопы, сотрясение мозга.

В 2003 году диагностировали язвенную болезнь желудка в такой-то стадии. Обстоятельства выявления болезни: потеря сознания за рулём. Причина – кровоизлияние в желудок из язвы. Последовала госпитализация, промывание желудка. После недолгой диеты дефект зарубцевался. (по данным ФГС)

В 2008 году получил вывих правого плечевого сустава при падении с крыльца. Был госпитализирован, вывих вправили, но лечение не было закончено. Через сутки во время охоты последовал повторный вывих.

6)Аллергическая реакция на цветение тополей в виде крапивницы. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, реакций на пищевые аллергены не отмечает.

Гемотрансфузии и трансплантации не проводились.

7)Половой жизнью живёт с 19 лет. Женат с 1958 года. Жене 79 лет, 2 беременности, разрешившихся родами. Здорова на данный момент. Дети – сын 52 года и дочь 47 лет. На данный момент здоровы.

8)Живёт в двухкомнатной, хорошо отапливаемой квартире на пятом этаже. Одежда, обувь по сезону. Питание нерегулярное: завтрак, плотный ужин, периодические перекусы. Питается в основном дома.

9)Курил с 18 лет в течение 56 лет, от нескольких сигарет до одной пачки в день; бросил в возрасте 73 лет. Алкоголь употребляет с 18 лет редко и в небольших количествах. Приём снотворных, анальгетиков, успокоительных средств и наркотических веществ отрицает.

10)Контакт с инфекционными больными отрицает.

Ездил на охоту в 2005 году, имел контакт с трупом косули.

В детстве подвергался укусам пчёл.

Домашние животные: кот. Грызунов и паразитов нет.

Рыбалка на озёрах 5-6 раз в месяц – редко употребление сырой рыбы.

За последние 2 месяца никуда не выезжал. Месяц назад приезжала подруга из Украины.

Личную гигиену соблюдает регулярно.

Профилактические прививки: клещевой энцефалит в 2012 году.


Сейчас читают про: