double arrow

История болезни по общей хирургии


КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.

ГОУ ВПО УГМА

ПРОГНОЗ

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Заключения осмотра специалистами

Инструментальные исследования

Лабораторные исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (STATUS LOCALIS)

На первые сутки: В пупочной области расположена линейная послеоперационная рана. Длинна – 7 см, ширина – 3мм. Отек выражен незначительно, отделяемого нет, умеренная гиперемия, умеренная болезненность.

4. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Пупочная грыжа.

1. Общий анализ крови.

28.01.13

Эритроциты 5,62*10^12/л
Гемоглобин 161 г/л
Цветовой показатель 0.86
Тромбоциты 265*10^9/л
Лейкоциты 8,6*10^9/л
Эозинофилы 6%
Нейтрофилы с/я 60%
Лимфоциты 27%
Моноциты 7%
Гематокрит 49,5%

2. Общий анализ мочи

28.01.13

Цвет Желтый
Прозрачность Прозрачная
Белок Отсутствует
Сахар Отсутствует
Реакция Кислая
Слизь +
Лейкоциты 2-4 в поле зрения
Плотность
Эпителий 1-3
Эритроциты

3. Биохимический анализ крови.




28.01.13

Общий билирубин 12,5 мкмоль/л
Прямой билирубин 2,9 мкмоль/л
АЛТ 23 Ед/л
АСТ 24 Ед/л
Холестерин 6,0 ммоль/л
Альфа-амилаза 128 Ед/л
Общий белок 79,5 г/л
Сахар 5,53 моль/л
Мочевина 5,9 моль/л

4. 30.01.13 HbsAg не выявлен

1. 30.01.13 Результат ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 68. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. Умеренные изменения в миокарде

2. 30.01.13 Флюорография грудной клетки без патологии

1.02.13 Осмотр Дерматовенеролога:

Жалобы на образования в областе спины и предплечий, сохраняющиеся в течение нескольких лет. Диагноз: Сенильные кератомы. Рекомендовано: Не травмировать, наблюдение у дерматолога, онколога, повторная явка через 6 мес.

а) Основной диагноз: Пупочная грыжа.

б) Сопуствующие заболевания:

1)Гипертоническая болезнь I ст.

2)Сенильные кератомы.

7. ДНЕВНИК КУРАЦИИ.

7.02.13

Состояние больного удовлетворительное, ночь спал хорошо. Температура тела 36,4 Жалуется на вздутие живота и запор. Кожные покровы физиологического цвета, слизистые розовые, блестящие чистые, на языке бело-желтый налет. ЧСС 72, пульс ритмичный, наполненный, напряженный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент II тона над аортой. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД 22. Живот при поверхностной пальпации мягкий, отмечается умеренная болезненность в месте операционной раны- в околопупочной области. Выслушивается умеренная перистальтика, стул отсутсвует. Перевязка. Состояние послеоперационной раны: отек выражен незначительно, болезненность умеренная, отделяемого из раны нет. В настоящее время получает анальгин, димедрол, феназепам.



Прогноз для восстановления работоспособности: пациент достиг пенсионного возраста, поэтому вопрос востановления трудоспособности рассматриваться не может.

Прогноз для выздоровления: учитывая удовлетворительное состояние больного на первый день после операции, отсутстивие осложнений, прогноз благоприятный

Прогноз для жизни благоприятный

Зав. Кафедрой: Ходаков В.В.

Диагноз: пупочная грыжа.

Дата курации: 7.02.13

Выполнил: студент ОЛД-319

Сахнин А.Д.

Преподаватель: Ранцев М.А.

Екатеринбург, 2013







Сейчас читают про: