Этапный эпикриз

Дифференциальный диагноз

Острый тромбоз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:

1. Эмболиями артерий нижних конечностей. При эмболии начало заболевания внезапное, острое, особенно в момент закупорки артерии. Ишемия всегда выражена резко, быстро прогрессирует и без адекватного лечения ведет к развитию гангрены в ближайшие несколько суток.

При остром тромбозе ишемия обычно выражена умеренно и не столь чревата развитием гангрены. Начало заболевания на форне облитерирующего атеросклероза не столь бурное, как при эмболии.

2. С острым илеофеморальным флеботромбозом, который может сопровождаться резким артериальным спазмом. Начало заболевания по остроте схоже с картиной эмболии – внезапно появляются сильные боли в конечности, в дальнейшем присоединяется чувство онеменя. Кожа становится бледно-цианотичной, развивается картина паралича конечности с потерей всех видов чувствительности. Основной дифференциально-диагностический признак венозного тромбоза – отек конечности, который возникает сразу вслед за появлением болей и доходит до паховой складки, а иногда и распространяется на нижнюю половину брюшной стенки, что никогда не бывает при острой артериальной непроходимости. По консистенции отек более мягкий, захватывает подкожную жировую клетчатку. При артериальном тромбозе отек всегда плотный и только субфасциальный. Возникает он значительно позже, при наступлении тяжелых органических изменений в мышцах голени.

3. Острое расслоение аорты может симулировать эмболию бифуркации аорты. Характеризуется внезапным появлением болей преимущественно в области поясницы и спины. Существенно выявление выраженной артериальной гипертензии и расширения тени средостения на рентгенограмме. Ишемия конечности при расслоении аорты не столь ярко выражена. Расстройства чувствительности локализуются значительно выше уровня похолодания. Особые диагностические трудности представляют случаи расслоения аорты с образованием интрамурального тромба и закрытием устьев обеих подвздошных артерий. Диагноз подтверждается ультразвуковым ангиосканированием, аортографией, КТ, МРТ, и транспищеводной эхокардиографией.

4. С патологией центральной и переферической нервной системы. В частности поперечный миелит может привести в ошибочной иагностике острого тромбоза бифуркации аорты. Заболевание характеризуется развитием в течение 1-2 ч вялого паралича нижних конечностей, сопровождающегося потерей чувствительности. Правильный диагноз позволяют установить анамнез и исследование пульсации артерий – она всегда сохранена.

На наличие у данного больного атеросклероза сосудов нижних конечностей также указывают: возникновение заболевания на фоне сахарного диабета и гипертонической болезни, поражение преимущественно крупных сосудов нижних конечностей.

Больной М.А.Н., 65 лет поступил 10.02.2013 г. в экстренном порядке с диагнозом: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Острый тромбоз терминального отдела аорты, общих подвздошных артерий. Острая ишемия правой ноги 2 Б ст. Острая ишемия левой ноги 1 ст.

Был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии. На момент поступления больной предъявлял жалобы на интенсивные распирающие боли в правой ноге до уровня верхней трети бедра, на онемение и похолодание правой ноги, снижение чувствительности, уменьшение объема движения в ноге, на интенсивные распирающие боли в левой стопе, икроножной мышце и голени до уровня коленного сустава, на онемение, похолодание стопы и снижение объема движения.

По результатам объективного осмотра обнаружено, что правая нога цианотически бледной окраски, голень и стопа холодные. Левая стопа прохладна. Активных движений в пальцах правой стопы нет, пассивные сохранены. Движения в левой ноге в полном объеме. Чувствительность в левой ноге несколько снижена, в правой отсутствует до уровня колена. Пульсация артерий ног в паховых областях и дистальнее с обеих сторон не определяется. Мышцы правой голени плотные, болезненные. Наличие указанной выше клинической картины соответствует наличию ишемии правой ноги 2Б ст., левой – 1 ст.

Из анамнеза заболевания известно, что патологический процесс имеет острое течение (развился в течение суток) на фоне хронического прогрессирующего заболевания. При проведении дополнительного обследования были получены следующие результаты: заключение дуплексного обследования артерий н/к (от 10.02.2013): признаки атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей. Окклюзия ОПА с обеих сторон, нельзя исключить окклюзию инфраренального отдела аорты. Пролонгированные стенозы НПА с обеих сторон. Пролонгированные стенозы справа ОБА 60-70%, ГБА 65-75%, ПБА 50-75%, ПА 60-65%. Окклюзия з/берцовой артерии справа в в/3 и с/3, пролонгированный стеноз в н/3. Оклюзия м/берцовой и п/берцовой артерий справа (?). Пролонгированный стеноз ОБА слева до 60%. Сегментарные окклюзии ПБА слева в с/3 и н/3, пролонгированный стеноз в дистальных участках 50-75%. Пролонгированный стеноз ПА слева до 50-65%. Окклюзия м/берцовой и п/берцовой артерий слева (?).Сегментарные окклюзии з/берцовой артерии слева (?). Признаки а/с поражения магистральных артерий головы. Стеноз ВСА справа 55-59%. Заключение МСКТ ангиографии брюшного отдела аорты (от 10.02.2013): окклюзия дистальных отделов брюшной аорты. Атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей.

На основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного, начального статуса, физикального и инструментального обследования был подтвержден предварительный диагноз и сформирован клинический: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Острый тромбоз терминального отдела аорты, общих подвздошных артерий. Острая ишемия правой ноги 2 Б ст. Острая ишемия левой ноги 1 ст.

Для восстановления кровотока в артерии необходимо выполнить аорто-бифеморальное шунтирование. Абсолютным показанием для выполнения операции является наличие у больного ишемии 2 Б стадии. Без своевременного восстановления кровотока в общих подвздошных артериях ишемия приведет к обширному некрозу тканей и ампутации нижних конечностей, а также к органной недостаточности органов малого таза, что ведет к летальному исходу.

Планируемая анестезия – эндотрахеальный наркоз

Согласие больного получено. Группа крови I (А), Rh + (положительный)

10 февраля 2013 г. была проведена операция – аорто-бифеморальное шунтирование. Послеоперационный период протекает без осложнений. Операция привела к улучшению гемодинамики артерий нижних конечностей, о чем свидетельствуют результаты дуплексного сканирования артерий нижних конечностей от 14.02.2013: Исследование на фоне тахикардии. Бедренные артерии. ПБА проходима, на всем протяжении сужена 50-70%, кровоток магистрально-измененного типа. Подколенная артерия проходима, сужена до 50-60%, кровоток магистрально-измененный, низкоскоростной. Берцовые артерии: задняя б/берцовая артерия – проходима, кровоток магистрально-измененного типа, низкоскоростной. Передняя б/берцовая артерия – кровоток не лоцируется. Слева. ПБА в в/3 и с/3 проходима, неравномерно сужена 50-70%, на границе с/3 и н/3 локально на протяжении 2-2,5 см кровоток лоцирован фрагментарно (сегментарная окклюзия?), дистальнее проходима, значимо не сужена, кровоток по спектру ближе к коллатеральному. Подколенная артерия проходима, сужена до 50-65%, кровоток коллатерального типа. Берцовые артерии: задняя б/берцовая артерия – проходима, кровоток по спектру ближе к коллатеральному, низкоскоростной. Передняя б/берцовая артерия – кровоток не лоцируется.