Анамнез болезни

Заключение по жалобам.

Жалобы на момент курации.

Жалобы больного при поступлении.

Паспортные данные.

История болезни по пульмонологии: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой, поверхностный гастрит, стенокардия напряжения 1 класса

//

Фамилия: Xxxxxx
Имя: Xxxxxxxxxx
Отчество: Xxxxxxxx
Возраст: 45 лет
День/Месяц/Год рождения: 05/07/1954 года
Пол: мужской
Профессия: водитель.
Место работы: скорая помощь.
Семейное положение: женат, имеет двух детей.
Домашний адрес: г. Xxxxxxxxxx, ул. Xxxxxxx, д. X, кв. xx.
Время поступления в больницу: 19 апреля 2000 г.
Направлен на госпитализацию врачом скорой помощи.
Диагноз направившего учреждения: острая левосторонняя пневмония.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой, поверхностный гастрит, стенокардия напряжения 1 класса.

Обратился с жалобами на слабость, сильные острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе, сухой кашель, одышку и высокую температуру (39,2^оС). Перечисленные симптомы появились утром 19 апреля 2000 года, резко.

На момент осмотра жалуется на слабость, разбитость, на боли при разговоре и глотании. Со стороны органов дыхания имеются жалобы на интенсивные боли в левой половине грудной клетки ноющего характера, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и в положении лежа на левом боку и иррадиирующие в шею; на небольшой малопродуктивный, появляющийся периодически, кашель. Количество отделяемой мокроты небольшое (1 - 2 мл), она имеет серый цвет, слизистый характер и вязкую консистенции, примеси крови нет. Мокрота лучше отходит утром. Одышка смешанного характера. Носовых и легочных кровотечений не отмечает.

Со стороны сердечно-сосудистой системы на момент курации жалоб не отмечает. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациент не отмечает.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта на момент курации жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не бывает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не бывает. Аппетит хороший. В день выпивает около полутора литров жидкости. Похудания и метеоризма не отмечает. Стул регулярный, ежедневный. Форма кала - колбасовидная, консистенция - мягкая, цвет - коричневый. Поносов и запоров не отмечает. Болей в правом подреберье не отмечает.
Болей в левом подреберье не отмечает.

Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Болей в области поясницы не отмечает.
Со стороны половой системы жалоб не предъявляет.

Со стороны нервной системы и органов чувств жалоб не предъявляет. Головных болей, головокружения, шума в голове не отмечает. Настроение ровное, спокойное.

Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости, сердцебиения, зябкости, повышенной жажды не отмечает. Засыпает быстро, сон глубокий.

Высокая температура скорее всего свидетельствует о наличии острого инфекционного заболевания. Кашель, наличие мокроты в сочетании с болями в грудной клетке указывают на возможность заболевания легких.

Первые признаки заболевания появились рано утром 19 апреля 2000 года. Появилась слабость, острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и положении на левом боку; небольшой кашель. Поднялась температура до 39,2о С. Повышение температуры сопровождалось ознобом. Принял аспирин, температура понизилась. Был вызван врач скорой помощи, который доставил пациента в больницу.