Консультация аллерголога (от 5.11.06)
С раннего детства атопический дерматит, аллергическая риносинусопатия. Бронхоспазмы около 1,5 лет. При аллергологическом обследовании выявлены выраженная реакция на домашнюю пыль, клеща домашней пыли, грибы мукор, физолус, физориум, пеницилиум.
(для студентов IV курсу)
Ф.И.О., возраст больного ______________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________________________
Куратор _________________________
Студент _________ курса _______ дес.
______________________ факультета
Преподаватель ___________________
Днепропетровск 20 г.
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И. ребенка ________________________________________________________ возраст ______
Дата и год рождения _______________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дата и время поступления в клинику _________________________________________________
Кем направлен ____________________________________________________________________
Диагноз при направления ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
|
|
Клинический диагноз:
А) основной ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Б) сопутствующий _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
В) осложнения ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
II. АНАМНЕЗ
Анамнез заболевания:
Жалобы при поступлении ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ ПРО РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С какого времени считается больным, как начиналась болезнь, какое проводилось лечение та др. (подробно до момента курации) _________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
От какой беременности родился ребенок ___________________, каких родов _______________
Были ли осложнения или особенности при беременности и родах (если да указать какие)_____
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ребенок родился: доношенный, недоношенный
Вес при рождение _________________________ Длина __________________________________
Осложнения периода новорожденности (асфиксия, желтуха, родовая травма) _______________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Остаток пуповины отпал на ________ сутки, пупочная рана зажила ________________________
Был приложен к груди ______________________________________________________________
Выписанный домой ________________________________________________________________
Кормление грудью (до какого возраста) _______________________________________________
Искусственное вскармливание _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные о профилактических прививках (какие, осложнения) _____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные болезни (когда и какие, как протекала болезнь, осложнения) ________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергические реакции _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условии _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные про семью ребенка __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вредные привычки родителей _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Наследственность __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние ребенка __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вес_________________________________________ Рост_________________________________
Кожные покровы (цвет, пигментации, высыпания, рубцы и др.) ___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Слизистые оболочки (цвет, высыпания, налет и др.) _____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Подкожная клетчатка (развитие, равномерность, другие патологические признаки)___________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отеки (локализация, степень выраженности, условия возникновения) ______________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мышцы (развитие, тонус, симметричность, сила, боль, аномалии) _________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лимфатические узлы (размеры, консистенция, подвижность, какие пальпируются, количество и др.)_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Костная система (боль, деформация конечностей, позвоночника, их пропорциональность, форам головы и др.) ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Суставы (форма, боль, реакция ткани вокруг, объем активных и пассивных движений) _______
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Голос (афония или другие изменения)_________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Грудная клетка (форма, симметричность, участие в акте дыхания, деформации и др.) ________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Дыхание (кол-во дыхательных движений в минуту, характер дыхания: частое, ритмичное, поверхностное, глубокое, хаотическое, Чейнса-Стокса, Куссмаля и др.) _____________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Участие вспомогательных мышц _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Одышка (характер, условия появления) _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация грудной клетки __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультация легких (характер дыхания: везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное, наличие хрипов, шумы или другие звуковые проявления) ________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия легких
Сравнительная ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Топографическая перкуссия _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подвижность _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс (частота, ритм, наполнения, напряжения, др.) ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр сердечной области (сердечный толчок, горб) ____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация сердечной области (сердечный толчок и др.) _________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия сердца
Границы | Абсолютная | Относительная |
Правая | ||
Верхняя | ||
Левая |
Аускультация сердца (тоны: громкость, ритмичность, соотношения, шуми и др.) ____________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
АД _______________________________ мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Слизистая полость рта (цвет, высыпания, налет и др.) ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Зев ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Язык _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Зубы _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр брюшной стенки (венозный рисунок, видимая перистальтика, форма и др.) __________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Печень (характеристика края: болезненность, консистенция, характер поверхности, размеры пальпаторно и перкуторно, по Курлову) ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюси, Ортнера, Керра ________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поверхностная пальпация ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Глубокая методическая пальпация по Оразцову-Стражеско в проекции:
Слепой кишки _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сигмовидная ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поперечно-ободочная ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Желудка _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пилородуоденальной зоны __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация поджелудочной железы ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптом Шафара, Кача _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Осмотр поясничной области _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптом Пастернацкого ____________________________________________________________
Мочеиспускание (болезненность, затруднение, жжение, количество) ______________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диурез ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Развитие половых органов __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Менингиальные симптомы __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Органы чувств (зрение, слух, вкус, нюх, тактильная) ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Признаки эндокринного заболевания в общем виде _____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Щитовидная железа (размеры, консистенция, подвижность) ______________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Половая формула __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и план обследования
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. ДНЕВНИК
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
(Завершающий диагноз)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз относительно классификации болезни
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XI. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________