История болезни. Зав. Кафедрой: профессор Д. М. Н. Маев Игорь Вениаминович

6 7 8 9 10 11 12

Зав. кафедрой: профессор д.м.н. Маев Игорь Вениаминович

Московский государственный медико-стоматологический университет

14.10

11.10

09.10

07.10

04.10

Лабораторные методы

1. Общие анализы крови и мочи

2. Биохимическое исследование крови

3. Определение группы крови, резус-фактора, постановка реакции Вассермана, ВИЧ, маркеры вирусного гепатита

4. Ферментный анализ крови

5. Коагулограмма

Инструментальные методы

1. ЭКГ

2. ЭГДС

3. Консультация отоларинголога

04.10.2013г.

Общий анализ крови:

RBC 4.374 10*12/l

HGB 128.7 g/l

HCT 37.21 %

MCV 85.5 fl

MCH 29.37 pg

МСНС 34.52 g/dL

WBC 6.44 10*9 /l

NE 62.45 %

LY 27.83 %

MO 6.29 %

EO 2.90 %

BA 0.53 %

PLT 218.7 10*9/l

ЦВ.П. 0.87

СОЭ 10 ml/h

Общий анализ мочи:

количество 200мл

цвет светло-желтый

реакция ph 8

уд. вес 1008

прозрачность полная

белок нет

сахар нет

ацетон нет

желчн. пигм. нет

уробилин норма

плоск. эпит.кл. умеренное кол-во

лейкоциты 0-1 в поле зрения

эритроциты 0.1-1 в поле зрения

слизь умеренное кол-во

Биохимическое исследование крови:

общий белок 7,9 г% 6,0-8,0

альбумин 4,9 г% 3,5-5,0

орг. фосфор 4,8 мг% 2,5-4,5

глюкоза 98 мг% 80,0-120,0

азот мочевины 20 мг% 10,0-25,0

общий билирубин 0,8 мг% 0,1-1,0

прямой билирубин 0,2 мг% 0-0,3

Группа крови В (lll), Rh+, реакция Вассермана, ВИЧ- отрицат.

Гепатит В (Hbs-АТ)-отрицат.

Гепатит С (анти Нс- АТ)-отрицат.

Ферментный анализ крови:

АСТ 44 ед/л 0-40

АЛТ 41 ед/л 0-40

Остальные показатели в пределах нормы.

Коагулограмма

АВР		N 60-100 сек
АЧТВ		N 27-49 сек
ПИ		N 85-110 %
РКФМ	0,400	N 0,350-0,470 ед. экстинк.
ФИБРИНОГЕН	2,69	N 2,0-4,0 г/л

Заключение: без существенных отклонений от нормы

04.010.13г

Электрокардиография:

ЧСС – 70 уд.в мин.

RR – 1,15 мм

PQ – 0,13 мм (до 0,19)

QRS – 0,09 (до 0,09)

Синусовая аритмия, горизонтальное положение ЭОС, изменение Т в пределах неспецифических сдвигов процессов реполяризации желудочков.

05.10.2013г. Консультация отоларинголога

Больная предъявляет жалобы на головную боль, слизистое выделение из носа. Слизистая носа гиперемирована, отечна. По среднему носовому ходу с двух сторон слизистое отделяемое. Лор органы без осложнений.

Диагноз: хронический ринит.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

основное заболевание: остаточная полость правой доли печени. Состояние после чрескожной эхинококкэктомии печени 13.06.2013г.

сопутствующие заболевания: хронический ринит.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз «Oстаточная полость правой доли печени. Состояние после чрескожной эхинококкэктомии печени 13.06.2013г.» поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, а также результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

Состояние без отрицательной динамики, АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 72 удара в минуту. Сознание ясное, стул был.

Назначения:

но-шпа при болях в правом подреберье.

Проведена операция чрескожного дренирования и санация остаточной полости правой доли печени под УЗИ и РТВ-контролем с 12.20 до12.30 под в/в наркозом. Протекала без осложнений.

Жалобы на боли в области оперативного вмешательства. Состояние средней степени тяжести, сталильное.

ЧДД 18 раз/мин, ЧСС 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст., t 37,0.

Живот мягкий, незначительно болезненный в зоне оперативного вмешательства.

Назначения:

аналгин при болях

Состояние относительно удовлетворительное, дополнительных жалоб не предъявлялось.

При осмотре по органам данные прежние. Остаточная полость промыта раствором хлоргекцидина 50мл.

ЧД 16 раз/мин, АД 110/70 мм. рт. ст., ЧСС 72 удара в минуту, t 36,9.

Назначения: те же.

Жалобы на дискомфорт в области стояния дренажа.

При осмотре по органам данные прежние, болезненность в области оперативного вмешательства уменьшилась. Отделяемого в области дренажа нет.

ЧД 15 раз/мин, ЧСС 70 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст., t 36,6.

Жалоб нет.

Пациентке снят дренаж. Рана заживает первичным натяжением.

ЧД 14 раз/мин, ЧСС 73 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст., t 36,6.

Пациентка готовится к выписке из стационара.

ЭПИКРИЗ

Пациентка Х, 26 лет находилась в стационаре УКБ №1 с 03.10.2013 по 14.10.2013.

Клинический диагноз: остаточная полость правой доли печени. Состояние после чрескожной эхинококкэктомии из печени от 13.06.2013.

Поступила в клинику с жалобами на чувство дискомфорта, тяжесть, тянущие, ноющие, неинтенсивные, непродолжительные боли в области правого подреберья возникающие после приёма пиши; длительностью в среднем около часа; проходящие самостоятельно в состоянии покоя.

Из анамнеза известно, что в начале июня 2013 года в правой доле печени была обнаружена эхинококковая киста. При КТ над желчным пузырём определялось жидкостное образование с содержимым низкой плотности и хорошо визуализирующейся плотной фрагментарно обызвествлённой стенкой. Образование имело неправильную округлую форму, размеры 81*56*61мм. 13.06.2013 в УКБ №1 была выполнена чрескожная эхинококкэктомия из печени под контролем УЗИ и РТВ. В послеоперационном периоде отмечено формирование субсегментарного желчного свища, закрывшегося на фоне дренирования остаточной полости. На вторые сутки после удаления дренажа при УЗИ печени остаточная полость не определялась, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

В начале августа пациентку стали беспокоить боли вышеописанного характера в правом подреберье. При УЗИ – кистозное образование в области печени размером 88*53мм. Для оперативного лечения остаточной полости госпитализирована в УКБ №1 03.10.2013г.

При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы слегка иктеричны. Т тела 36.7. АД 120/80 мм. рт. ст. Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 14 в мин. Тоны сердца ясные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области правого подреберья. Напряжение передних мышц живота не отмечалось. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация печени умеренно болезненна, желчный пузырь не пальпируется, болезненность в месте проекции не выявлена. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Василенко отрицательные.

Стул нерегулярный, дизурических нарушений нет.

Анализы крови, мочи без выраженных отклонений от нормы.

Электрокардиография: синусовая аритмия, горизонтальное положение ЭОС, изменение Т в пределах неспецифических сдвигов процессов реполяризации желудочков.

В стационаре проведено оперативное лечение.

Операция: чрескожное дренирование и санация остаточной полости. Была проведена 07.10.2013г. Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений.

Сроки снятия швов через 7 дней после операции,.12.10.2013г.

Заживление раны первичным натяжением.

Дата выписки: 14.10.2013г.

Рекомендовано избегать интенсивных физических нагрузок, соблюдение местной гигиены в области оперативного вмешательства о полного заживления раны.

ПРОГНОЗ

Послеоперационный прогноз благоприятный. Ожидается выздоровление и полное восстановление трудоспособности пациентки.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Преподаватель: Баркалова Елена Вячеславовна

Повзнер Лев Александрович

фамилия, имя больного

Сибиркина Ирина Александровна

2 курс, группа 23, лечебный факультет, 2012 год