Студопедия


Авиадвигателестроения Административное право Административное право Беларусии Алгебра Архитектура Безопасность жизнедеятельности Введение в профессию «психолог» Введение в экономику культуры Высшая математика Геология Геоморфология Гидрология и гидрометрии Гидросистемы и гидромашины История Украины Культурология Культурология Логика Маркетинг Машиностроение Медицинская психология Менеджмент Металлы и сварка Методы и средства измерений электрических величин Мировая экономика Начертательная геометрия Основы экономической теории Охрана труда Пожарная тактика Процессы и структуры мышления Профессиональная психология Психология Психология менеджмента Современные фундаментальные и прикладные исследования в приборостроении Социальная психология Социально-философская проблематика Социология Статистика Теоретические основы информатики Теория автоматического регулирования Теория вероятности Транспортное право Туроператор Уголовное право Уголовный процесс Управление современным производством Физика Физические явления Философия Холодильные установки Экология Экономика История экономики Основы экономики Экономика предприятия Экономическая история Экономическая теория Экономический анализ Развитие экономики ЕС Чрезвычайные ситуации ВКонтакте Одноклассники Мой Мир Фейсбук LiveJournal Instagram

STATUS PRAESENS




Общее состояние: относительно удовлетворительное

Положение: активное

Выражение лица: без болезненных проявлений

Тип телосложения: нормостенический

Рост: 162 см

Масса тела: 54 кг

Кожные покровы:

На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски. Отмечается слабая иктеричность склер. На передней поверхности живота – послеоперационные рубцы в области правого подреберья и над пупком длиной около 1 см без признаков воспаления. Влажность и эластичность кожных покровов в норме. Волосяной покров развит по женскому типу, в норме.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:

Жалобы на заложенность носа. Дыхание через нос затруднено, отделяемое из носа слизистое, значительное, обоняние нормальное. На период курации у больной выявлены симптомы ОРЗ: незначительный кашель без патологического отделяемого, ринит.

ОСМОТР: форма грудной клетки – нормостеническая, обе половины симметричны, расположение ключиц и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол приближается к прямому, межреберные промежутки не резко выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ритм дыхания правильный, ЧД 14 в мин, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании симметрично, равномерно. Тип дыхания смешанный с преимуществом брюшного типа.

ПЕРКУССИЯ:

Сравнительная перкуссия легких показала, что над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: границы легких не изменены

верхняя граница

правое легкое левое легкое

спереди 2,5 см выше уровня 3 см выше уровня

ключицы ключицы

сзади на уровне остистого на уровне остистого

отростка 7 шейного отростка 7 шейного

позвонка позвонка

ширина полей 5,0 см 5,5 см

Кренинга

нижняя граница

(по линиям)

окологрудинная 5 межреберье -----

средне-ключичная 6 м.р. -----

передняя подмышечная 7 м.р. 7 м.р.




средняя подмышечная 8 м.р. 8 м.р.

задняя подмышечная 9 м.р. 9 м.р.

лопаточная 10 м.р. 10 м.р.

околопозвоночная остистый отросток остистый отро-

(паравертебральная) 11грудного сток 11 грудн.

позвонка позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края:

правое легкое левое легкое

вдох выдох сумма вдох выдох сумма

средне-ключичная 2 2 4 2 2 4

средне-подмышечная 3 3 6 3 3 6

лопаточная 2 2 4 2 2 4

ПАЛЬПАЦИЯ: болезненных участков грудной клетки не выявлено, эластичность нормальная, характер голосового дрожания неизмененный, проводится в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Длина окружности (на уровне сосков или 4 ребер спереди и углов лопаток сзади) на высоте максимального вдоха – 77см, максимального выдоха – 69 см, при спокойном дыхании – 72 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: везикулярное дыхание. При оценке бронхофонии отмечается одинаковое проведение голосового шума с обеих сторон, неизмененное, хрипы и шум трения плевры отсутствуют.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Жалобы нет.

ОСМОТР: деформации сердечной области нет, усиления пульсации в области сердца, яремной ямки не выявлено, верхушечный и сердечный толчок не визуализируются.

ПАЛЬПАЦИЯ: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, не усиленный, ограниченный.

ПЕРКУССИЯ:

Границы относительной тупости сердца:

правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

левая граница 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии

в 5 межреберье



верхняя граница на уровне 3 ребра по линии, проходящей на 1 см

кнутри от левого края грудины

Поперечный размер относительной тупости сердца составляет 11 см

Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая граница проходит по левому краю грудины

левая граница 1 см кнутри от границы относительной тупости

сердца

верхняя граница расположена на 4 ребре

Поперечник абсолютной тупости сердца составляет 5,5 см

Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2 межреберье, его поперечный размер 6 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: тоны ритмичные, звучные, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 80 уд. в мин.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ: пульс 72 уд.в мин, ритмичный, симметричный, ненапряженный, наполненный, АД 120/80 мм рт. ст.

Пульс на височных, общих сонных, плечевых, подколенных, дорсальных артериях стоп также ритмичный, симметричный, наполненный, ненапряженный. При аускультации сонных артерий сосудистых шумов не выявлено. Отеков нет.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, с частотой в дневное время суток – 4-5 раз, в ночное время нет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: при осмотре поясничной области припухлостей не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При наполнении мочевой пузырь пальпируется над лобком, эластичный; перкуторно определяется притупление перкуторного звука.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Жалоб нет. Щитовидная железа при исследовании не визуализируется, при пальпации не увеличена, безболезненна. Женский тип телосложения, вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательны.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Жалобы на плохой, прерывистый сон. Сознание больной ясное, способность вступать в контакт легкая, степень интеллекта нормальная, поведение адекватное, лабильность нервной системы хорошая, память не снижена, речь нормальная, внимание не ослаблено; головных болей, головокружений не отмечено, нарушения чувствительности нет, симптомы Бабинского, Россолимо, Гордона отрицательны, нарушений походки не отмечено, проба Ромберга отрицательна.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (Status localis)

Жалобы см. в разделе «жалобы больного».

ОПРОС: аппетит средний, характер жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу без изменений; дефекации нерегулярные, склонность к запорам, стул 1-2 раза за двое – трое суток, каловые массы плотные, оформленные, коричневатого цвета, без патологических примесей.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА: запах изо рта обычный, цвет губ розовый, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розового цвета, влажная, без особенностей, изъязвлений и кровоточивости слизистой не отмечено; зев розовой окраски, небные дужки хорошо контурируются, миндалины за небные дужки не выступают. Зубы без изменений.

Язык обычного размера, влажный, у корня обложен серым налетом, сосочковый слой выражен хорошо.

ОСМОТР ЖИВОТА: кожные покровы бледно-розового цвета, живот правильной округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично, грыжевых выпячиваний по ходу средней линии и в пупочной области не выявлено, расширения вен передней брюшной стенки не отмечается, перистальтика не визуализируется. Имеются послеоперационные рубцы в области правого подреберья и над пупком длиной около 1 см без признаков воспаления.

Измерение длины окружности живота на уровне пупка составило 62 см.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:

Сравнительная перкуссия симметричных участков обеих половин живота определила наличие над передней брюшной стенкой тимпанического перкуторного звука, а также болезненность в правом подреберье.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:

Живот мягкий, безболезненный, резистентности прямых мышц брюшной стенки не отмечается.

ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: в левой боковой и правой подвздошной областях безболезненна, резистентность передних мышц живота не отмечается, новообразований и инфильтраций не обнаружено; в эпигастральной области болезненности не отмечается, новообразований и инфильтратов не выявлено, в области правого подреберья пальпация немного болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: характер кишечной перистальтики нормальный, патологических кишечных шумов не выявлено.

СКОЛЬЗЯЩАЯ ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ по В.П.Образцову- Н.Д.Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластичная, безболезненно; слепая кишка в правой паховой области пальпируется безболезненно, стенки эластичные, с гладкой поверхностью; нисходящий отдел ободочной кишки безболезненный, эластичный, округлой формы, с гладкой поверхностью; восходящий отдел ободочной кишки безболезненный, без патологических проявлений; при пальпации поперечного отдела кишки отмечается некоторая болезненность правых ее отделов, напряжение передних мышц живота не отмечается, стенки ее эластичные, с гладкой поверхностью;

ЖЕЛУДОК: методом стетоакустической пальпации нижняя граница выявлена на 3 см. выше пупка, пальпация безболезненна, шума «плеска» не выявлено.

ПЕЧЕНЬ. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ:

ПЕРКУССИЯ печени: умеренно болезненна

Определение границ и размеров абсолютной печеночной тупости:

линии границы

верхняя нижняя

передняя подмышечная 7 ребро 10 ребро

средне-ключичная 6 ребро край ребер-

ной дуги

окологрудинная 5 межреберье на 2 см ниже

ур. реб. дуги

передняя срединная ------ на 3 см ниже

ур. реб. дуги

Граница левой доли изменена, выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги на 1см.

Высота печеночной тупости:

по передней подмышечной линии – 11 см

по средней ключичной линии – 10 см

по окологрудинной линии – 9 см

по Курлову- передняя срединная линия – 8 см

косой размер – 9 см

ПАЛЬПАЦИЯ печени: умеренно болезненна, нижний край печени закруглен, поверхность гладкая. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Василенко отрицательные.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в точке желчного пузыря не отмечается.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: пальпация по ходу поджелудочной железы безболезненна, инфильтратов и опухолевых образований не обнаружено; симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского, Шоффара отрицательны.

СЕЛЕЗЕНКА: не пальпируется; с помощью перкуссии определены границы селезеночной тупости:

верхняя граница – на уровне 9 ребра

нижняя граница – на уровне 11 ребра

размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см

длинник – 8 см

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Остаточная полость правой доли печени. Состояние после чрескожной эхинококкэктомии печени 13.06.2013г.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, медицинской документации.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:





Дата добавления: 2013-12-28; просмотров: 1556; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ


Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома - страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8537 - | 7046 - или читать все...

Читайте также:

 

54.172.234.236 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.


Генерация страницы за: 0.008 сек.