Status praesens

Общее состояние: относительно удовлетворительное

Положение: активное

Выражение лица: без болезненных проявлений

Тип телосложения: нормостенический

Рост: 162 см

Масса тела: 54 кг

Кожные покровы:

На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски. Отмечается слабая иктеричность склер. На передней поверхности живота – послеоперационные рубцы в области правого подреберья и над пупком длиной около 1 см без признаков воспаления. Влажность и эластичность кожных покровов в норме. Волосяной покров развит по женскому типу, в норме.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:

Жалобы на заложенность носа. Дыхание через нос затруднено, отделяемое из носа слизистое, значительное, обоняние нормальное. На период курации у больной выявлены симптомы ОРЗ: незначительный кашель без патологического отделяемого, ринит.

ОСМОТР: форма грудной клетки – нормостеническая, обе половины симметричны, расположение ключиц и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол приближается к прямому, межреберные промежутки не резко выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ритм дыхания правильный, ЧД 14 в мин, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании симметрично, равномерно. Тип дыхания смешанный с преимуществом брюшного типа.

ПЕРКУССИЯ:

Сравнительная перкуссия легких показала, что над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: границы легких не изменены

верхняя граница

правое легкое левое легкое

спереди 2,5 см выше уровня 3 см выше уровня

ключицы ключицы

сзади на уровне остистого на уровне остистого

отростка 7 шейного отростка 7 шейного

позвонка позвонка

ширина полей 5,0 см 5,5 см

Кренинга

нижняя граница

(по линиям)

окологрудинная 5 межреберье -----

средне-ключичная 6 м.р. -----

передняя подмышечная 7 м.р. 7 м.р.

средняя подмышечная 8 м.р. 8 м.р.

задняя подмышечная 9 м.р. 9 м.р.

лопаточная 10 м.р. 10 м.р.

околопозвоночная остистый отросток остистый отро-

(паравертебральная) 11грудного сток 11 грудн.

позвонка позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края:

правое легкое левое легкое

вдох выдох сумма вдох выдох сумма

средне-ключичная 2 2 4 2 2 4

средне-подмышечная 3 3 6 3 3 6

лопаточная 2 2 4 2 2 4

ПАЛЬПАЦИЯ: болезненных участков грудной клетки не выявлено, эластичность нормальная, характер голосового дрожания неизмененный, проводится в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Длина окружности (на уровне сосков или 4 ребер спереди и углов лопаток сзади) на высоте максимального вдоха – 77см, максимального выдоха – 69 см, при спокойном дыхании – 72 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: везикулярное дыхание. При оценке бронхофонии отмечается одинаковое проведение голосового шума с обеих сторон, неизмененное, хрипы и шум трения плевры отсутствуют.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Жалобы нет.

ОСМОТР: деформации сердечной области нет, усиления пульсации в области сердца, яремной ямки не выявлено, верхушечный и сердечный толчок не визуализируются.

ПАЛЬПАЦИЯ: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, не усиленный, ограниченный.

ПЕРКУССИЯ:

Границы относительной тупости сердца:

правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

левая граница 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии

в 5 межреберье

верхняя граница на уровне 3 ребра по линии, проходящей на 1 см

кнутри от левого края грудины

Поперечный размер относительной тупости сердца составляет 11 см

Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая граница проходит по левому краю грудины

левая граница 1 см кнутри от границы относительной тупости

сердца

верхняя граница расположена на 4 ребре

Поперечник абсолютной тупости сердца составляет 5,5 см

Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2 межреберье, его поперечный размер 6 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: тоны ритмичные, звучные, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 80 уд. в мин.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ: пульс 72 уд.в мин, ритмичный, симметричный, ненапряженный, наполненный, АД 120/80 мм рт. ст.

Пульс на височных, общих сонных, плечевых, подколенных, дорсальных артериях стоп также ритмичный, симметричный, наполненный, ненапряженный. При аускультации сонных артерий сосудистых шумов не выявлено. Отеков нет.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, с частотой в дневное время суток – 4-5 раз, в ночное время нет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: при осмотре поясничной области припухлостей не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При наполнении мочевой пузырь пальпируется над лобком, эластичный; перкуторно определяется притупление перкуторного звука.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Жалоб нет. Щитовидная железа при исследовании не визуализируется, при пальпации не увеличена, безболезненна. Женский тип телосложения, вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательны.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Жалобы на плохой, прерывистый сон. Сознание больной ясное, способность вступать в контакт легкая, степень интеллекта нормальная, поведение адекватное, лабильность нервной системы хорошая, память не снижена, речь нормальная, внимание не ослаблено; головных болей, головокружений не отмечено, нарушения чувствительности нет, симптомы Бабинского, Россолимо, Гордона отрицательны, нарушений походки не отмечено, проба Ромберга отрицательна.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (Status localis)

Жалобы см. в разделе «жалобы больного».

ОПРОС: аппетит средний, характер жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу без изменений; дефекации нерегулярные, склонность к запорам, стул 1-2 раза за двое – трое суток, каловые массы плотные, оформленные, коричневатого цвета, без патологических примесей.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА: запах изо рта обычный, цвет губ розовый, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розового цвета, влажная, без особенностей, изъязвлений и кровоточивости слизистой не отмечено; зев розовой окраски, небные дужки хорошо контурируются, миндалины за небные дужки не выступают. Зубы без изменений.

Язык обычного размера, влажный, у корня обложен серым налетом, сосочковый слой выражен хорошо.

ОСМОТР ЖИВОТА: кожные покровы бледно-розового цвета, живот правильной округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично, грыжевых выпячиваний по ходу средней линии и в пупочной области не выявлено, расширения вен передней брюшной стенки не отмечается, перистальтика не визуализируется. Имеются послеоперационные рубцы в области правого подреберья и над пупком длиной около 1 см без признаков воспаления.

Измерение длины окружности живота на уровне пупка составило 62 см.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:

Сравнительная перкуссия симметричных участков обеих половин живота определила наличие над передней брюшной стенкой тимпанического перкуторного звука, а также болезненность в правом подреберье.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:

Живот мягкий, безболезненный, резистентности прямых мышц брюшной стенки не отмечается.

ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: в левой боковой и правой подвздошной областях безболезненна, резистентность передних мышц живота не отмечается, новообразований и инфильтраций не обнаружено; в эпигастральной области болезненности не отмечается, новообразований и инфильтратов не выявлено, в области правого подреберья пальпация немного болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: характер кишечной перистальтики нормальный, патологических кишечных шумов не выявлено.

СКОЛЬЗЯЩАЯ ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ по В.П.Образцову- Н.Д.Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластичная, безболезненно; слепая кишка в правой паховой области пальпируется безболезненно, стенки эластичные, с гладкой поверхностью; нисходящий отдел ободочной кишки безболезненный, эластичный, округлой формы, с гладкой поверхностью; восходящий отдел ободочной кишки безболезненный, без патологических проявлений; при пальпации поперечного отдела кишки отмечается некоторая болезненность правых ее отделов, напряжение передних мышц живота не отмечается, стенки ее эластичные, с гладкой поверхностью;

ЖЕЛУДОК: методом стетоакустической пальпации нижняя граница выявлена на 3 см. выше пупка, пальпация безболезненна, шума «плеска» не выявлено.

ПЕЧЕНЬ. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ:

ПЕРКУССИЯ печени: умеренно болезненна

Определение границ и размеров абсолютной печеночной тупости:

линии границы

верхняя нижняя

передняя подмышечная 7 ребро 10 ребро

средне-ключичная 6 ребро край ребер-

ной дуги

окологрудинная 5 межреберье на 2 см ниже

ур. реб. дуги

передняя срединная ------ на 3 см ниже

ур. реб. дуги

Граница левой доли изменена, выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги на 1см.

Высота печеночной тупости:

по передней подмышечной линии – 11 см

по средней ключичной линии – 10 см

по окологрудинной линии – 9 см

по Курлову- передняя срединная линия – 8 см

косой размер – 9 см

ПАЛЬПАЦИЯ печени: умеренно болезненна, нижний край печени закруглен, поверхность гладкая. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Василенко отрицательные.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в точке желчного пузыря не отмечается.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: пальпация по ходу поджелудочной железы безболезненна, инфильтратов и опухолевых образований не обнаружено; симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского, Шоффара отрицательны.

СЕЛЕЗЕНКА: не пальпируется; с помощью перкуссии определены границы селезеночной тупости:

верхняя граница – на уровне 9 ребра

нижняя граница – на уровне 11 ребра

размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см

длинник – 8 см

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Остаточная полость правой доли печени. Состояние после чрескожной эхинококкэктомии печени 13.06.2013г.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, медицинской документации.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: