2013-12-28
665
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Скарги хворого
Історія хвороби №1
Титульна сторінка(титул) історія хвороби
|
|
|
Осмотр
ПАЛЬПАЦИЯ
Перкуссия
Осмотр
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Аускультация
Над поверхностью живота выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не выслушивается.
ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании не выявлено
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии на уровне 6 ребра
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии – ниже правой реберной дуги на 7 см,
По передней срединной линии на 1 см выше пупка
По левой реберной дуге – по левой парастернальной линии. Были выявлены следующие размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии 11см
По передней срединной линии 10 см
По левой реберной дуге 9 см
Печень: край печени мягкий, безболезненный.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
СЕЛЕЗЕНКА
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья не наблюдается
Перкуссия
Длинник селезенки 7 см, поперечник 6 см
Пальпация
не пальпируется
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья не выявлено
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Пальпация
Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы не наблюдается
Назва вищого навчального медичного закладу___________________________________
_____________________________________________________________________________
Кафедра______________________________________________________________________
|
|
|
Завідувач кафедри____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(науковий ступінь, вчене звання, прізвище,ініціали)
Викладач групи_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(посада,науковий ступінь, прізвище, ініціали)
Клінікка(лікарня) – офіційна назва_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Хворий(ПІБ повністю)__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Профільне відділення,№ палати__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Куратор-студент(ПІБ)__________________________________________________________
_________курсу _______групи ___________________факультету
Дата курації «_______» 20____р.
Термін курації: з________________(дата, рік) по ___________________ р. (дата, рік)
Загальні відомості про хворого(паспортна частина)
ПІБ__________________________________________________________________________
Вік___________________________________________________________________________
Стать_________________________________________________________________________
Освіта________________________________________________________________________
Місце роботи__________________________________________________________________
Фах__________________________________________________________________________
Посада_______________________________________________________________________
(ЯКЩО ХВОРИЙ ПЕНСІОНЕР – ЗАЗНАЧИТИ ПРИЧИНУ ВИХОДУ НА ПЕНСІЮ:
- за віком_________________________________________________________________
- у зв’язку із хворобою_____________________________________________________
- у разі інвалідності - вказати дату її встановлення,група інвалідності, а також основну трудову діяльність перед виходом на пенсію__________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________)
Домашня адреса і контактний телефон(у разі згоди пацієнта) _________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата і термін поступлення в клініку_______________________________________________ _____________________________________________________________________________
Особливості поступлення:
1. за направленням поліклініки
2. каретою швидкої допомоги
3. переведення з іншого відділення або лікарні(клініки)_____________________________
_____________________________________________________________________________
4. за власним зверненням
Початок періоду хвороби
Особливості виникнення хвороби:
- ознаки прояву початку хвороби____________________________________________
__________________________________________________________________________
- причини чи фактори виникнення хвороби(на думку пацієнта)__________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Початковий етап захворювання:
- як розвивалось захворювання: раптово, повільно
- в якій послідовності з’явилися його перші й наступні ознаки___________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- через який період після початку захворювання хворий звернувся за медичною допомогою(відмітити її характер та ефективність, проведені медичні обстеження та їх результати)___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. хронологічна послідовність розвитку:
a) первинних ознак захворювання_____________________________________________
__________________________________________________________________________
b) послідовні періоди_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
c) особливості появи нових симптомів_________________________________________
|
|
|
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
d) розвиток симптомів до моменту обстеження________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. дати або періоди загострень і ремісії __________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. проведене стаціонарне,після госпітальне, реабілітаційне, амбулаторне або санаторно-курортне лікування(в датах;його тривалість, ефективність, проведені діагностичні дослідження та їх результати)_________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. причина останнього загострення хвороби,що зумовила теперішню госпіталізацію(на думку хворого)_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
