Жалобы при поступлении

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Повзнер Л.А.

Возраст: 73 года, 08.11.1939 г.рождения

Место жительства: Москва, ул. Красного маяка, д.4,, корп.2, кв.2

Семейное положение: не женат, 2 детей.

Образование: высшее

Профессия: художник

Место работы: член союза художников, пенсионер

Поступил в стационар: 10.05.2012.

Расстройства желудочно-кишечного тракта, проявления одновременно запоров и жидкого стула.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis Morbi)

Пациент считает себя больным с 1984 года. Появление запоров, которые проходили после приема слабительных средств (Имодиум). После длительного приема слабительных средств длительные поносы, необильные, но частые.

Со слов пациента в 2003 году выявлен геморрой, выпадение прямой кишки. Проведено удаление геморроидальных узлов, без последующих осложнений.

С января по март наблюдал отеки нижних конечностей, которые к утру спадали. Весной перестали появляться.

В марте 2012 – расстройство желудочно-кишечного тракта, запоры, которые сопровождались жидким стулом в малых количествах. Позыв к дефекации более 3 раз в день, которые не приносили облегчения. Позыв к дефекации безболезненный. Дискомфорт после принятия пищи в области желудка, кишечника, тягость в пищеводе.

При обращении в районное поликлиническое учреждения назначены препараты: Тримедат, амипрозол, салофальк. Отрицательный эффект после проведения курса данными препаратами.

Аппетит не нарушен, в целях уменьшения дискомфорта в ЖКТ, пациент перешел на прием диетической протертой пищи.

За 2 месяца потерял в весе около 10 кг.

Тошноту, рвоту, отрыжку, метеоризм, боли в области ЖКТ, повышение температуры, лихорадку, кровотечения из анального отверстия и пищевода отрицает.

12.05.2012 в НУЗ ЦКБ им. Н.А.Семашко выполнена гастроскопия – диффузный гастрит, 14.05.2012 выполнена колоноскопия.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился в 1939г., рос и развивался в соответствие с возрастом. В семье был единственным ребенком.

Образование: высшее

Семейный анамнез: вступил в брак в 1970 г. - двое детей, второй брак (гражданский) – 1 ребенок. В настоящее время в разводе, проживает один.

Трудовой анамнез: 1) арматурщик в арматурном цехе – 6 месяцев

2) Служба в армии (Казахстан) – 3 года

3) Художественный институт.

4) преподаватель, репетитор – 1980 - 1988г.

5) Изостудия

Жилищные условия: 3-х комнатная квартира, проживает один.

Отношение к военной службе: службу в армии проходил в Казахстане, 3 года.

Питание: регулярное, полноценное. В настоящее время диетическая протертая пища. Образ жизни размеренный.

Вредные привычки: курит с 20 лет (с 1959 – по 1979 гг.) 1 пачка в день, принимал с 20 лет крепкий алкоголь в больших количества (со слов пациента, объем не уточнен им). В 1979 г. бросил курить, т.к. начались сильные головные боли при курении. В 2006 году повторно бросил курить при появлении кашля с мокротой желто-зеленого цвета.

Перенесенные заболевания: Переломы пальцев правой руки в 20 лет (дважды), ключицы – в армии, 2 ребер – в 1993 г., правое колено – в 1984г., плюсневых костей правой стопы – в 1993г. Перенесенные операции: 2002г. – паховая грыжа справа, пахово-мошоночная грыжа слева. В 2009г. – аденома предстательной железы, в районном поликлиническом учреждении назначено медикаментозное лечение: кардон, дольфаз, фокусин, пеностер, проведено с положительным эффектом, размер железы уменьшился, биопсийный материал для анализа не брали.

В 25 лет ангина. Сифилис, вирусные гепатиты, тиф и паратиф, ВИЧ, туберкулез – инфекцию отрицает.

Перенесенные «Детские» заболевания – ветряная оспа, свинка, скарлотина, корь.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на медикаменты, содержащие хинин в виде отеков наружных половых органов, на пищу красного цвета, зелень, острую пищу и воду, употребляемую за рубежом (Америка, Италия) – в виде 3 дневной крапивницы.

Наследственность: В среднем возрасте частые мигрени (от матери). Мать умерла в 80 лет - инсульт, у отца – язва желудка, в 87 упал, сломал шейку бедра и умер.