Этиология и патогенез

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания:

Основное заболевание: Хронический комбинированный геморрой, выпадение узлов III степени

Осложнение: Флеботромбоз наружных геморроидальных узлов.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб на болезненные опухолевидные образования в области прямой кишки, боли в прямой кишке во время дефекации, наличие в кале крови.

2) Анамнестических данных – считает себя больным в течение приблизительно двух месяцев, когда стали беспокоить постепенно нарастающие боли в области прямой кишки, появились опухолевидные образования. По этому поводу проходил амбулаторное лечение месяц назад (свечи «Релиф», детралекс), отмечал улучшение состояния. Последнее обострение отмечает в течение трех дней, когда после физической нагрузки усилились боли в прямой кишке, появилась кровь после дефекации.

3) Данных объективного осмотра и локального - В области прямой кишки около ануса имеется выраженный отек слизистой, на 9 часах пальпируется опухолевидное образование цианотичной окраски диаметром около 3,0 см, резко болезненное при пальпации, на 6 часах определяется опухолевидное образование цианотичной окраски диаметром 2,0 см

Геморрой - одно из самых распространенных заболеваний человека. Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%.

Термин геморрой встречается в рудах Гиппократа и в переводе с греческого означат «кровотечение», отражая тем самым лишь наиболее яркий признак болезни. С современных нозологических позиций к геморрою следует отнести все разнообразие клинических проявлений патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних, тромбоз, и набухание наружных узлов, некроз и гнойное расплавление их, мацерацию, сопровождающуюся зудом).

Этиология.

существует целый ряд теорий развития геморроя:

* теория врожденной недостаточности венозной системы

* застой в венах прямой кишки, нарушение оттока по венозным стволам, проходящим через мышцы сфинктера заднего прохода

* влияние механических факторов (запор), малоактивный образ жизни, характера трудовой деятельности, беременности и пр,

* теория экзо- и эндогенных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, острой пищей и пр), интоксикационных агентов

* нейрогенная, эндокринная, аллергическая теории и т.д.

Все перечисленные теории пытаются объяснить развитие геморроя изменениями венозной системы. Однако, как известно, характерным признаком заболевания является выделение алой крови, которое с позиций патологии только венозной системы объяснить невозможно.

Следует обратить внимание на современное объяснение развития геморроя, в основе которого лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые являются субстратами геморроидального узла.

Рассматривая этиологию геморроя, следует различать первичное и вторичное расширение вен прямой кишки.

К вторичному относятся:

* расширение вследствие недостаточности сердца и застоя

* портальная гипертензия (при циррозах печени, тогда это портальный анастомоз)

* при опухолях малого таза, когда сдавлены вены, отчасти при беременности

При наружном и внутреннем геморрое влияние известных этиологических факторов неодинаково, поскольку организация венозного и лимфатического оттока из аноректальной области также существенно различается. Венозный отток от внутренних геморроидальных сплетений осуществляется через портальную систему. Отток из наружных сплетений и зон, располагающихся ниже зубчатой линии, происходит в систему нижней полой вены. Венозная кровь из аноректального соединения может поступать как в портальную, так и в кавальную систему. Ток лимфы от прямой кишки направляется к нижним брыжеечным и парааортальным узлам, в то время как лимфатические сосуды от анального канала подходят к внутренним подвздошным и паховым узлам, к задней стенке влагалища. Эти анатомофизиологические различия определяют при внутреннем и наружном геморрое различные пути распространения инфекции, токсических продуктов и лекарственных веществ, а также обусловливают отличия в прогнозе и исходах О.геморроя.

Среди причин внутреннего геморроя особое место занимает хроническая портальная гипертония, а также различного генеза субклинически протекающие нарушения кровотока в системе воротной вены (в частности, при регулярном переедании, употреблении алкоголя, приеме анаболических стероидов, контрацептивов и других хронических лекарственных интоксикациях). Развитию наружного геморроя, несомненно, способствуют хронические травмы и воспалительные заболевания аноректальной зоны и органов малого таза, такие как бактериальный сальпингоофорит, простатит или цистит, приводящие к нарушению гемодинамики и лимфогенному распространению инфекции в геморроидальные сплетения. Немаловажную роль в развитии Г играет наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Впрочем, по мнению большинства исследователей, этиология Г еще не изучена в полной мере, и среди факторов, которые теоретически могут быть связаны с развитием геморроя, наибольшего внимания заслуживает изучение именно наследственных, социальных и культуральных аспектов проблемы.

Рассматривая патогенез геморроя на клеточном уровне, большинство современных исследователей сходятся во мнении, что в основе любой из форм заболевания лежит гипоксия эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность геморроидальных вен, которая развивается вследствие длительного застоя крови в сосудах сплетений. Повреждение и активация эндотелия при гипоксии запускает каскад клеточных и биохимических реакций, приводящих к воспалению венозной стенки и тромбозу вены, с последующим ее склерозированием и образованием узлов в местах наибольшего повреждения. Очевидно, что в рамках этой концепции единственным радикальным средством борьбы с геморроем является только борьба с застоем венозной крови в геморроидальных сплетениях. Однако, как было доказано в течение последнего десятилетия, в рассмотренной выше цепочке эндотелиальных реакций на застой крови имеется несколько ключевых точек, фармакологическое влияние на которые также способно эффективно уменьшать выраженность местного воспаления на самых ранних этапах повреждения венозной стенки. Эффективное воздействие именно на эти звенья развития воспаления в геморроидальных сосудах оказывают так называемые флеботропные средства. К их числу принадлежат такие природные вещества, как эсцин, диосмин и рутин. В частности, эсцин, получаемый из семян конского каштана (Aesculus hippocastanum L.), способен значимо повышать толерантность эндотелия вен к гипоксии. Воздействуя на клетки эндотелия на молекулярном уровне, эсцин предотвращает появление двух главных пусковых факторов острого воспаления венозной стенки: падения содержания АТФ и активизацию фосфолипазы А2, ответственной за синтез медиаторов воспаления. Блокируя развитие острого повреждения эндотелия, эсцин, таким образом, препятствует деградации мукополисахаридов и поддерживает тонус мышечных элементов венозной стенки, предотвращает адгезию нейтрофилов и тромбоцитов к интиме сосудов.

Лечение:

Выбор тактики лечения ОГ в каждом конкретном случае основывается на совокупности медицинских и всех прочих (психологических, финансовых и т.д.) критериев:

оценке тяжести общего состояния больного, выраженности болевого синдрома и степени нетрудоспособности пациента;

диагностике клинико–морфологической формы ОГ;

выявлении местных и системных осложнений ОГ;

планах пациента по лечению ОГ.

Очевидно, что комплексная консервативная фармакотерапия является основой лечения ОГ, и ее содержание определяется исключительно клинико–морфологическими особенностями заболевания, вне зависимости от выбранной стратегии лечения Г в дальнейшем. Соответственно цели и точки приложения средств консервативной фармакотерапии полностью определяются этиопатогенетическими механизмами заболевания.

Важнейшей задачей терапии ОГ, несомненно, является полноценное и возможно более длительное обезболивание. Из средств системной аналгезии при ОГ традиционно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): парацетамол, кеторолак, пироксикам, диклофенак. В то же время на практике чрезвычайно распространено применение средств местного обезболивания: анестезин (бензокаин), дикаин и бупивакаин в составе комбинированных мазей, кремов. Традиционно в официнальных рецептурах для лечения ОГ анестетики комбинируют с местнодействующими противовоспалительными и вяжущими средствами или глюкокортикоидами. Необходимо помнить, что при осложненном ВГ применения свечей следует избегать, поскольку это не только болезненно, но и опасно.

Тромболитическая и фибринолитическая терапия при ОГ также носит топический характер. С этой целью широко применяются комбинированные мази и кремы, содержащие гепарин. Эти средства, безусловно, являются средствами выбора при остром тромбозе геморроидальных узлов, однако они не менее эффективны при любой форме ОГ и в послеоперационном периоде, оказывая мощное и физиологичное противовоспалительное, противоотечное и капилляропротективное действие. При назначении местнодействующих гепаринсодержащих препаратов полного рассасывания тромботических масс следует ожидать не ранее, чем через 48 недель регулярного использования. Улучшения микроциркуляции в капиллярном русле геморроидальных сплетений можно достичь применением препаратов рутина, которые могут применяться местно или назначаться внутрь, разумеется, в комбинации с тромболитическими средствами.

Флеботропные средства (эсцин и диосмин), также улучшающие микроциркуляцию, являются неотъемлемой частью фармакотерапии любой из форм ОГ и могут применяться как местно, так и системно, как в остром периоде, так и после стихания острых симптомов заболевания. Однако улучшение микроциркуляции в геморроидальных сплетениях не является основной целью при назначении этих препаратов. Эти средства, в частности, стандартизованные препараты очищенного эсцина применяют, как обладающие избирательной тропностью к венам и оказывающие системное противовоспалительное, противоотечное и венотонизирующее действие. Важно, что тормозящее влияние эсцина на начальную фазу экссудативного воспаления оказывается более действенным на ранних стадиях Г до развития выраженных деструктивных изменений геморроидальных сплетений.

Применяя при ОГ препараты эсцина, необходимо помнить о различной фармакологической активности суммарных (галеновых) препаратов, содержащих все биологически активные вещества и сопутствующие неактивные компоненты экстракта из семян конского каштана (Эскузан, Веноплант и др.) и индивидуальных препаратов эсцина (Аэсцин). Системное назначение суммарных препаратов эсцина нередко осложняется выраженными нарушениями пищеварения, в связи с чем эти средства в большинстве случаев применяются местно. Кроме того, необходимо помнить, что суммарный экстракт семян Конского каштана содержит антикоагулянты непрямого действия (близкие к производным кумарина), что делает его применение небезопасным у пациентов с состоявшимся геморроидальным кровотечением и больных с нарушением паренхиматозной функции печени и свертывающей системы. Индивидуальным препаратам эсцина (Аэсцин), напротив, свойственна низкая токсичность, гипоаллергенность, отсутствие значимого влияния на свертываемость крови и раздражающего действия на желудочнокишечный тракт, более высокая биодоступность. Хорошая переносимость и безопасность лечения индивидуальными препаратами эсцина делает их средствами выбора для применения в составе комбинированной терапии ОГ и профилактического противорецидивного лечения вне обострения заболевания. При ОГ Аэсцин назначают в течение 10 дней по 120 мг/сут, в три приема.

При ОГ IIIIV степени, осложненном деструкцией узлов и системными проявлениями, целесообразно назначение антибактериального лечения препаратами широкого спектра активности (фторхинолоны).

При геморроидальных кровотечениях, угрожающих общему состоянию больного, системная терапия организуется в соответствии с общереанимационными принципами. Столь выраженные кровотечения при ОГ встречаются крайне редко и в большинстве случаев для прекращения геморрагии достаточно средств местного гемостаза: тахокомба, берилласта, андроксона.

Особое место в арсенале средств консервативного лечения ОГ занимают препараты, применяемые для уменьшения натуживания и облегчения дефекации. Для этой цели целесообразно назначение слабительных мягчительного и осмотического действия: препаратов псилиума, лактулозы и макрогола. Средства, снижающие тонус внутреннего сфинктера прямой кишки, чаще применяют в раннем послеоперационном периоде, хотя их использование полностью оправдано и при оказании неотложной помощи при осложненных формах ОГ. С этой целью используют мази и кремы, содержащие нитроглицерин, изосорбида динитрат, нифедипин, а также свечи с экстрактом красавки.

Специалисты единодушны во мнении, что проведение экстренной геморроидэктомии сопряжено с высоким риском ранних послеоперационных осложнений. Более того, по данным ретроспективного европейского исследования, проведенного в 2000 году, около 10% больных после экстренного иссечения узлов нуждаются в повторной операции, и в равном числе случаев в отдаленном периоде развивается стеноз анального канала. Тем не менее, показаниями к экстренной оперативной геморроидэктомии продолжают считать острый тромбированный, ущемленный или изъязвленный ОГ, а также массивное геморроидальное кровотечение из внутренних геморроидальных узлов.

Очевидно, что ОГ в любом его проявлении требует назначения фармакологического лечения. В большинстве случаев активное комбинированное лечение позволяет купировать острые симптомы Г только медикаментозными методами и разработать индивидуальные показания к радикальному хирургическому лечению, если оно необходимо. По мнению отечественных оперирующих проктологов, такой подход в ряде случаев позволяет либо вовсе избежать хирургического вмешательства, либо после проведенной консервативной терапии оперировать в анатомически более выгодных условиях с минимальным риском гнойновоспалительных осложнений.

При недостаточно настойчивом консервативном лечении ОГ и отсутствии стремления ликвидировать этиологические факторы заболевание продолжает прогрессировать, и дегенеративные изменения геморроидальных узлов и аноректальной зоны с течением времени нарастают. Предотвратить это может внедрение в практику ряда современных принципов консервативного фармакологического лечения ОГ:

Консервативная терапия острого Г должна быть активной и комбинированной: одновременно и топической, и системной, направленной на все патогенетические механизмы заболевания. Только такой подход к фармакотерапии ОГ способен уменьшить развитие деструктивных изменений геморроидальных сплетений в исходе каждого обострения и избавить пациента от перспективы хирургического лечения в будущем.

И в начале заболевания, и в его развернутой стадии лечение Г не должно быть прерогативой хирурга. В неосложненных случаях, на начальной стадии заболевания Г диагностировать и лечить может семейный врач или терапевт.

Лечение ОГ не должно заканчиваться вместе с обострением. Залогом стойкой ремиссии заболевания является коррекция диеты и образа жизни для исключения причин застоя крови в венах аноректальной области, а также проведение длительной системной флеботропной фармакотерапии, имеющей целью профилактику обострений геморроя.

Изучение в последнем десятилетии 20 века тонких молекулярных механизмов формирования Г позволило с научной точки зрения объяснить известное с античных времен противовоспалительное, противоотечное и венотонизирующее действие природных препаратов эсцина и биофлавоноидов при этом заболевании. Во всем мире эти научные достижения стимулировали также проведение огромного количества клинических исследований, нацеленных на изучение клинической фармакологии, эффективности и безопасности применения флеботропных средств при геморрое и варикозной болезни вен нижних конечностей. Итоги множества исследований, предпринятых в соответствии с требованиями медицины, основанной на доказательствах, позволяют утверждать, что системное назначение флеботропных средств является важнейшей частью комплексной этиопатогенетической консервативной терапии различных форм геморроя.

При остром Г системная флеботропная терапия позволяет:

улучшить исходы ОГ

снизить частоту осложнений и потребность в экстренном хирургическом лечении ОГ

сократить потребность в плановом хирургическом лечении Г

снизить материальные и временные потери, обусловленные ОГ

уменьшить психические и эмоциональные потери и повысить качество жизни пациентов, страдающих Г.

С клинической точки зрения важнейшим результатом этих исследований явилось создание режимов и алгоритмов флеботропной терапии при различных формах ОГ.