Для полноценного решения этих задач рекомендуются следующие методические указания

Одесса 2009

И С Т О Р И И Б О Л Е З Н И

методические рекомендации

для студентов III курса медицинского факультета

модуль I I «Анатомо-физиологические особенности, методика обследования и семиотика заболеваний у детей»

смысловой модуль 17 «Написание истории болезни»

тема № 22 «Написание истории болезни»

Методические указания к практическому занятию по теме «Написание истории болезни» для студентов 3 курса медицинского факультета / И.Л.Бабий, В.И.Величко, И.Н.Федчук.- Одесса: ОГМУ, 2009.- 16 с.

Авторы: И.Л.Бабий, В.И.Величко, И.Н.Федчук

Рецензент: чл.-корр. АМН Украины, проф., д.мед.наук Н.Л.Аряев

Печатается по решению Центрального Координационно-методического

Совета Одесского государственного медицинского университета

© Одесский государственный медицинский университет, 2009

1.Тема занятия: «Написание истории болезни» - 6 часов.

2.Актуальнось темы. Курацию больного ребенка и оформление учебной истории болезни студенты проводят впервые на кафедре пропедевтики педиатрии, завершая курс изучения этого важного раздела педиатрии.

Написание истории болезни имеет большое значение в формировании клинического мышления студента и в дальнейшей профессиональной деятельности врача-педиатра.

Задачи курации (самостоятельной практической работы студента у постели больного): уметь наладить контакт с ребен­ком и его родителями, собрать анамнез болезни и жизни, провести объективное обследование ребенка, оценить данные лабораторных и специальных исследований, уметь обосновать пораже­ние органа или системы.

Собирая анамнез заболевания и анамнез жизни, студент обязан тщательно продумать содержание и форму каждого вопроса, задаваемого ребенку и его родителям. Необходимо избегать даже малейшего давления на ответы ребенка и его родителей, вести себя сдержано и тактично, но не формально, не высокомерно и тем более не фамильярно. Беседы студента с подростками нуждаются в особой осторожности и тактичности, когда речь идет о вопросах, связанных со спецификой пола. Во время сбора анамнестических сведений студент должен расположить к себе ребенка и его родителей. Во многом этому способствует внешний вид студента. Еще Гиппократ указывал, что врачам следует "держать себя чисто, иметь хорошую одежду, с лицом, исполненным размышлениями, но не суровым".

В истории болезни анамнез не должен быть многословный, но следует указывать точно в хронометрическом порядке те обстоятельства жизни ребенка, которые могли способствовать возникновению заболевания. В анамнезе указывается обстановка, в которой живет ребенок, характер его питания. Возникновение болезни и ее динамика описываются детально. Важным является объективная оценка полученных анамнестических сведений, данных о вскармливании ребенка, его психомоторном и физическом развитии. Особое внимание уделяется анамнезу жизни. Для детей до трёх лет – это ранний анамнез, начиная от момента беременности и родов, и подробная характеристика питания на первом году жизни, также этапы развития моторики, речи

В первый день курации следует провести объективное обследование ребенка в последовательности, соответствующей схеме истории болезни. При объективном обследовании ребенка руки куратора должны быть чистыми и теплыми, ногти коротко подстрижены. Необходимо помнить: во время обследования ребенка, особенно грудного, не охладить его. При негативной реакции ребенка никогда не следует прибегать к насилию, благоразумнее дождаться пока ребенок успокоится, а затем уже перейти к обследованию. Неприятные манипуляции (осмотр зева, пальпация живота) проводятся в конец обследования.

Ежедневно, в течение 2 дней куратор ведет дневник наблюдений, отражая в нем общее состояние больного и его самочувствие, а также данные лабораторных и инструментальных исследований в динамике. На графике (температурном листе) отображаются: температура, масса тела (у детей грудного возраста каждый день), рост, стул, диурез и др.

На 3 день курации должно быть написано заключение. Основная цель заключения: научить студента логическому медицинскому мышлению. Сведения из анамнеза, объективного обследования и результатов инструментальных исследований, студент должен излагать в строгой последовательности с обязательней оценкой их диагностической значимости.