Близнецовый метод

Дополнительные клинические методы

Особенности врачебного осмотра при врожденных аномалиях развития

Врачебный осмотр пробанда при врожденных аномалиях развития нацелен на их полное выявление и регистрацию. Наиболее эффективно он проводится с помощью карты фенотипа пробанда (см. приложение 1). Эта карта позволяет выявить практически весь спектр больших и малых аномалий развития при «поэтажном» осмотре больного. Причем на каждом «этаже» можно обнаружить значительное число типов МАР, включая таковые черепа - 17 типов

(аномалии формы, окружности, особенности волосистой части головы); лица - 75 типов (аномалии лба, надбровных дуг, бровей, ресниц, орбит, носа, ушных раковин, ротовой области и полости рта); шеи - 6 типов; грудной клетки - 10 типов; живота - 6 типов; позвоночника и спины - 9 типов; половых органов - 10 типов; туловища в целом - 10 типов; конечностей и суставов - 18 типов; кожи и ее придатков - 14 типов.

После выявления аномалий развития подсчитывается их количество: сначала отдельно БАР и МАР, затем их общая сумма, а также число дополнительных аномалий, регистрация которых не была предусмотрена картой фенотипа.

После всех подсчетов врач определяет степень и вариант ЗВУР (гипопластический, гипотрофический или диспластический) и оценивает у пробанда: отставание массы тела от нормы при данном гестационном возрасте и росте, трофические нарушения и снижение тургора кожи, нарушения гомеостаза, иммунологической реактивности и изменения функционального состояния ЦНС.

Затем врач ставит предварительный диагноз врожденного заболевания, по возможности выделяя: моногенные пороки, наследственные синдромы, множественные ВПР, пороки мультифакториальной природы, пороки при хромосомных нарушениях и пороки неустановленного генеза. Большую помощь в постановке диагноза наследственного и врожденного заболевания врачу может оказать метод предварительного диагноза с помощью компьютерных баз данных (см. ниже).

Близнецовый метод - это незаслуженно забытый практиками дополнительный клинический метод. Теперь он чаще применяется специалистами по медицинской психологии, став для них одним из основных методов исследования.

Вероятно, такая «забывчивость» врачей объясняется общим снижением в России показателя рождаемости детей, а на этом фоне - еще большей редкостью случаев рождения близнецов. Вместе с тем, общая частота рождения двоен в мире - 1-2% новорожденных, тогда как тройни рождаются с частотой 1 случай на 10-15 тыс. родов.

Важным аргументом в пользу применения близнецового метода является разработка на его основе таких информативных методов, как метод экспериментального изучения близнецов (см. ниже).

Сущность же близнецового метода состоит в выяснении у близнецовой пары, тройни или четверни наследственной обусловленности нормальных и патологических признаков или гено-фенотипических корреляций.

Главный принцип близнецового метода заключается в сравнении монозиготных и дизиготных близнецов. При этом вычисляются показатели соответствия (конкордантность) или несоответствия (дискордантность) и определяется частота возникновения одного и того же заболевания (признака) у близнецов в каждой паре, тройне или четверне. С одной стороны, известно, что генетическая характеристика монозиготных близнецов - это 100% общность их генов (генотипов), а особенность дизиготных близнецов - 50% общность их генов (генотипов). С другой стороны, факторы среды, как правило, одинаково воздействуют на тех и других близнецов не только на внутриутробном, но и на внеутробном этапе их развития.

Вместе с тем, иногда постнатальные условия для каждого из близнецов одной пары могут оказаться разными, и тогда фенотипические различия у дизиготных близнецов будут объясняться их генотипическими различиями. Наоборот, у монозиготных близнецов генотипы одинаковые, и возникающие у них фенотипические различия объясняются разным влиянием внешней среды на экспрессию генов в их генотипах. Иными словами, речь идет о специфических проявлениях генетического полиморфизма у близнецов двоен и троен, т.е. проявлениях небольших повторяющихся последовательностей ДНК (мини- и микросателлитных повторов).

Не исключено, что генетический полиморфизм оказывает существенное влияние на функции многих генов, включая поведенческие гены. В связи с этим не должно удивлять различие (хотя и наблюдающееся крайне редко) в характерах монозиготных близнецов, что позволяет оценивать роль генотипа и факторов среды в каждом конкретном случае как уникальную особенность организма.

Например, конкордантность по УО составляет у монозиготных близнецов 97%, у дизиготных близнецов - 37%; по шизофрении - 69% и 10%, эпилепсии - 67% и 30% соответственно, т.е. роль генотипа в данных случаях ярко выражена.

В настоящее время при применении близнецового метода выделяют: диагностику зиготности близнецов, статистическое исследование близнецовой выборки и экспериментальное изучение близнецов. В основе диагностики зиготности лежит изучение сходства и различий

у партнеров одной близнецовой пары (тройни, четверни) по совокупности ряда признаков, изменяющихся под влиянием факторов окружающей среды. С этой целью разработан метод полисистемного сходства (подобия) по внешним признакам (цвет и форма волос, разрез и цвет глаз, форма ушных раковин, бровей, носа, губ, подбородка и т.д.).

Разработан метод контроля по партнеру, используемый только у монозиготных близнецов. Он позволяет точно оценить то или иное внешнее воздействие, если один партнер по монозиготной паре подвергся такому воздействию, а другой нет (например, прием лекарственного препарата).

Следует отметить, что подобные близнецовые исследования выгодны в экономическом плане, ибо позволяют ограничивать выборку двумя-тремя десятками пар близнецов.

К статистическому исследованию близнецовой выборки относится анкетирование близнецов, которое целесообразно проводить в популяционных исследованиях с большими выборками. Перспективно также применение близнецового метода в сочетании с другими методами (цитогенетические, биохимические и др.).

К методам экспериментального изучения близнецов относятся:

• иммуногенетический метод: сравнение по антигенам, белкам сыворотки крови, гаплотипам HLA, т.е. менделирующим признакам, которые не изменяются в течение всей жизни индивида, несмотря на воздействие факторов среды;

• исследование дерматоглифики (в настоящее время почти не применяется);

• изучение наследуемых способностей (например, чувства вкуса фенилтиокарбамида);

• изучение данных ЭКГ и ЭГ;

• трансплантация кожного лоскута.