2014-01-25
751
Уменьшение жалоб (в идеале – отсутствие)
Возможность выполнения необходимых бытовых нагрузок
Использование ингаляционных ß-агонистов ≤ 2 раза/день
Нормальные или близкие к нормальным скорости воздушных потоков в покое
Нормальные скорости воздушных потоков после ингаляции ß-агониста
Отклонение показателей пикфлоуметрии в течение дня < 20%, оптимально < 10%
Минимальные побочные эффекты лечения
Вне приступа режим назначается свободный, диета № 15.
Обязательно проводится нелекарственное лечение. Оно включает:
Гипоаллергизирующую диету (увеличивается до 2-х литров в сутки количество потребляемой жидкости, исключаются рыба, молоко, цитрусовые, яйца, мясо птицы, шоколад, кофе)
Санацию ЛОР органов, Контроль над триггерами
Дыхательную гимнастику, тренирующую работу дыхательной мускулатуры и бронхов, диафрагмальное дыхание
Психотерапию
ЛФК, Физиотерапию (электрофорез с кальцием, водолечение, воздушные и солнечные ванны,)
STATUS ASTHMATICUS: ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Астматический статус – это длительно не купирующийся приступ удушья, с формированием тотальной бронхиальной обструкции, развитием легочной гипертензии и острой дыхательной недостаточности. Очень тяжелый приступ, который не поддается терапии β2-агонистами.
Причины:
Избыточное потребление снотворных
Прием препаратов, вызывающих аллергическую реакцию со стороны бронхов (НПСВ, антибиотики, сыворотки)
Избыточный прием ингаляционных бронхолитиков (более 6 раз в сутки)
При астматическом статусе в ответ на введение бронхолитических средств вместо улучшения удушье нарастает, появляются боли в сердце, сердцебиение, повышается АД.
Выделяют 3 стадии
1 стадия астматического статуса.
Это затянувшийся приступ удушья. Во время приступа отмечается значительное учащение дыхания до 40 в мин с участием вспомогательных мышц, цианоз кожных покровов, перкуторно коробочный звук, при аускультации «мозаичное» дыхание (ослабленное в нижних отделах и жесткое с сухими хрипами в верхних).
2 стадия астматического статуса (стадия немого легкого)
состояние ухудшается становится крайне тяжелым, резко выражена одышка: дыхание становится частым, поверхностным, шейные вены набухшие, кожные покровы влажные, бледно-серые, при аускультации легких количество хрипов уменьшается вплоть до их исчезновения «немое легкое», тахикардия, падение АД, глухие сердечные тоны, нарушение ритма сердца.
3 стадия астматического статуса. Если лечение проводится неадекватное, то больной теряет сознание и впадает в кому. Больной без сознания, профузное потоотделение, дыхание поверхностное, аритмичное, участие вспомогательных мышц в дыхании.диффузный цианоз, при аускультации дыхание резко ослаблено или дыхательные шумы полностью отсутствуют, АД резко снижено, пульс нитевидный, частота пульса > 110 в мин, тоны сердца глухие. Усталость дыхательных мышц
В осложненных случаях: э мфизема легких, пневмоторакс, хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, Cor pulmonale
Неотложная помощь:
придать больному максимально комфортное положение в постели;
инсуфляция увлажненной кислородно-воздушной смеси (30-40% кислород 2-4 л в минуту), лучше через носовые катетеры;
пункция и катетеризация периферической или центральной вены;
начать инфузионную терапию: в/в капельно 5% раствор глюкозы или 0,9% раствор натрия хлорида, декстран/натрия хлорид. Общий объем инфузий 50 мл на 1 кг массы тела в сутки, при выраженной перегрузке правых отделов сердца 25 мл/кг/сут;
контроль АД, ЦВД, ЭКГ;
введение бронходилятаторов: при сохраненном сознании больного – ингаляция бронхолитиков при помощи небулайзера: фенотерол с ипратропиум бромидом 1 – 4 мл или 20 – 80 капель (в 1 мл раствора 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия бромида).
При отсутствии эффекта:
при нарушении сознания и угрозе остановки дыхания можно использовать п/к введение 0,18% эпинефрина в дозе 0,3 мл каждые 20 минут в течение первого часа (или до получения бронхолитического эффекта);
если в последние 24 часа до развития асматического статуса не применялись лекарственные средства, содержащие теофиллин: в/в введение в течение 20 минут 2,4% раствора аминофиллина в нагрузочной дозе 3-6 мг/кг, затем в/в капельно у курильщиков – 0,8 мг/кг/час, у больных с тяжелой ХОБЛ – 0,4 мг/кг/час, у лиц с застойной сердечной недостаточностью, патологией печени, пневмонией – 0,2 мг/кг/час, без сопутствующей патологии – 0,6 мг/кг/час;
преднизолон 60-120 мг на одно введение с целью уменьшения воспалительно – аллергического набухания слизистой бронхов и восстановления чувствительности β-адренорецепторов, независимо от их предыдущего применения кортикостероидов;
коррекция метаболического ацидоза: в/в капельно 50-100 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната;
ввести гепарин 5000-10000 ЕД в/в капельно с одним из плазмозамещающих растворов;
при сопутствующей артериальной гипертензии – гексаметоний бензосульфонат 2,5 % раствор 0,5-1 мл в/в медленно под контролем АД;
при выраженной тахикардии (суправентрикулярных нарушениях сердечного ритма) в/в медленно 2 мл 0,25% верапамила;
при угнетении дыхания на фоне утраты сознания (брадипноэ 8 и менее дыханий в минуту) интубация и перевод больного на ИВЛ ручным способом (на фоне ИВЛ можно использовать психотропные и наркотические лекарственные средства для седации больного и облегчения ИВЛ – 0,5% диазепам 0,5 мг/кг или 1% морфин 0,2-0,3 мг/кг);
госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (далее-ОРИТ);
Инфузионные растворы, содержащие соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации. Натрия гидрокарбонат в виде 8,4% раствора применять только при коматозном состоянии из расчета 1-1,5 мл/кг массы тела. При проведении медикаментозной терапии противопоказаны: седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию: морфин, промедол, пипольфен), холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту), муколитические средства для разжижения мокроты, антибиотики, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью), препараты кальция (углубляют гипокалиемию), диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).
Лечение бронхиальной астмы в межприступный период:
1. Гипоаллергенная диета: исключить из пищи продукты, вызывающие аллергию;
2. Иглорефлексотерапия;
3. ЛФК, массаж грудной клетки;
4. Закаливание (плавание, сауна 1 - 2 раза в месяц);
5. Плазмоферрез, гемосорбция;
6. Спелеотерапия (лечение в соляных комнатах) в Солигорске;
7. Климатолечение (Крым, горные курорты весной и летом).
