Повреждения таза

Лекция № 3

Таз - костное кольцо, состоящее из двух тазовых костей и крестца.

Крестцово-подвздошные сочленения - малоподвижные суставы. Это истинные суставы с прочным связочным аппаратом. Степень подвижности может изменяться в период беременности и родов.

Лонное сочленение - малоподвижное сочленение с гиалиновым хрящом, который в пожилом возрасте заменяется волокнистым.

Функции таза:

1. Опора для туловища

2. Вместилище для внутренних органов

Наиболее тяжелые повреждения - переломы, вывихи (0,5…5% всех повреждений). Возникают в возрасте 25…50 лет, летальность 20…70%, инвалидность 63%, осложняются в 79% случаев. Наблюдаются в горнорудной промышленности, при тяжелом физическом труде, при ДТП и падениях с высоты.

Классификация Каплана с доп. (1997)

I. По повреждению кожных покровов:

1. Открытые

2. Закрытые

I. По происхождению:

1. Травматические

2. Патологические

I. По механизму:

1. Прямые (сжатие, удар)

2. Непрямые (компрессия, отрывной механизм при сокращении мышц, удар по большому вертелу)

I. По виду повреждения:

1. Ушибы мягких тканей таза

2. Переломы костей таза

3. Разрывы сочленений таза

4. Сочетание переломов с вывихами

I. По виду повреждения костей таза:

1. Изолированные повреждения костей таза без нарушения целостности кольца

а) краевые переломы (перелом верхней передней тазовой ости, продольные и поперечные переломы крыла тазовой кости

б) поперечные переломы крестца

2. Повреждения таза с нарушением целостности тазового кольца

а) одно- и двухсторонние переломы седалищных и лонных костей

б) разрывы лонного сочленения

в) продольные переломы подвздошной кости

г) продольные переломы крестца

3. Повреждения таза с нарушением целостности тазового кольца в двух, трех и более плоскостях (имеют тенденцию к смещению и нарушению функции тазовых органов).

а) переломы типа Мальгеня (типичный двухсторонний вертикальный перелом переднего и заднего полукольца)

б) перелом Вуальмье (односторонний вертикальный перелом с линией, проходящей вдоль крестца через лонную и седалищную кость)

в) перелом Нидерля (диагональный перелом через крыло таза с одной стороны и лонную и седалищную кость с другой)

г) двухсторонний перелом лонной и седалищной костей типа бабочки

д) перелом Дювернеля (вертикальный перелом с расщеплением вертлужной впадины)

е) перелом Лудлофа (вертикальный перелом крестца)

4. Переломы вертлужной впадины

а) перелом края впадины

б) перелом дна впадины с центральным вывихом (подвывихом) бедра

в) перелом впадины в сочетании с другими переломами костей таза

I. По тяжести и сочетанности повреждений:

1. Неосложненные переломы

2. Осложненные переломы с повреждением уретры, мочевого пузыря, бедренного сосудисто-нервного пучка, прямой кишки, сосудов таза и другими осложнениями

В настоящее время за рубежом и в России начинает использоваться универсальная классификация переломов костей таза. Тазовое кольцо разделяется на переднее и заднее полукольца.

Заднее полукольцо: позади суставной поверхности вертлужной впадины, включает крестец, крестцово-подвздошное сочленение, задний отдел подвздошной кости. Это наиболее нагружаемая половина таза (передача нагрузки вдоль оси скелета на ноги)

Переднее полукольцо: кпереди от суставной поверхности - ветви лонных костей и симфиз

Диафрагма таза: крестцово-бугорковые и крестцово-остистые связки соединяют полукольца и обеспечивают их стабильность.

По классификации выделяется три типа повреждений:

Тип А: целостность костно-связочного аппарата заднего полукольца не нарушена, повреждение стабильное, диафрагма интактна, таз может противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения. Например: поперечный перелом каудального отдела крестца, перелом передней верхней подвздошной ости.

Тип B: неполный разрыв заднего полукольца при котором может быть ротационная нестабильность вокруг вертикальной и поперечной осей. Частично стабильные повреждения с частичной целостностью костно-связочного аппарата заднего полукольца.

Тип С: полный разрыв заднего полукольца с нарушением непрерывности его костных и связочных элементов, возможными смещениями в трех плоскостях и ротационной нестабильностью. Нестабильные повреждения таза с полной потерей целостности костно-связочного комплекса. Диафрагма таза всегда разорвана.

Диагностика повреждений таза:

Часто состояние травматического шока, степень и характер которого варьируют от быстро проходящего до тяжелого с летальным исходом. Обильная сосудистая сеть и иннервация обусловливают длительность шока, трудность остановки костного кровотечения, сложность обезболивания рецепторных зон.

Симптом Джойса: тупость перкуторного звука в отлогих местах живота, которая не исчезает при смене положения тела (гематома)

Специальные симптомы:

1. Кажущееся укорочение конечностей (двойные вертикальные переломы)

2. Симптом (положение) лягушки

3. При разрыве лонного сочленения колени в положении сгибания и приведения

4. При вертикальном переломе подвздошной кости с расщеплением верхнего края вертлужной впадины пассивные движения в суставе сохраняются, в отличие от переломов с нарушением целостности тазового кольца

5. Переломы вертлужной впадины

а) укорочение конечности на стороне поражения

б) уменьшение подвижности и резкая боль при пассивных и активных движениях в суставе

в) ригидность приводящих мышц бедра

г) бедро в положении сгибания и приведения

При сочетании с центральным вывихом бедра:

д) болезненности при поколачивании по вертелу

е) снижение расстояния между вертелом и симфизом

ж) гематома в области пупартовой связки

з) отсутствие движений в тазобедренном суставе

6. При нарушении целостности тазового кольца с разрывом сочленений положительные симптомы Ларрея и Вернея (симптомы на сжатие и растяжение крыльев таза)

7. При повреждении переднего полукольца, тазобедренного сустава (в т. ч. перелом шейки бедра) симптом “ прилипшей пятки ”. Механизм симптома: подвздошная мышца при сокращении в момент поднятия вытянутой ноги смещает отломки таза, что вызывает резкую боль и невозможность подъема выпрямленной ноги (больного, лежащего на жесткой подстилке, просят поднять вытянутую ногу, он не может сделать этого - нога сгибается в колене, пятка волочится по подстилке).

8. Симптом “ заднего хода ” - симптом Лозинского (изолированный отрывной перелом передних верхней и нижней подвздошных остей).

Рентгенологическая диагностика:

Обзорный снимок таза с тазобедренными суставами. По показаниям: прицельные снимки, томограммы, КТ (позволяют представить пространственное расположение костных фрагментов, что имеет значение для тактики ведения больных).

Особенности лечения:

1. Бережная транспортировка

2. Противошоковые мероприятия

3. Специализированное стационарное лечение

4. Комплекс реабилитационных мероприятий после консервативного или оперативного лечения

95…97% повреждений таза лечатся консервативно. Лечение должно быть возможно более ранним из-за развития травматического шока: это болевой шок и кровотечение, длительность которого во многом определяется деятельностью медиков. Наблюдается гиповолемия, остановка кровотечения возможна только после мобилизации свертывающей системы крови, попытки перекладывания больного могут усилить кровотечение, поэтому задачи экстренной помощи - профилактика и лечение травматического шока. Жесткие носилки: лежа на спине в положении Волковича (“лягушки”). Противошоковые мероприятия: инфузионная терапия, обезболивающие препараты.

В стационаре больного не перекладывают. Быстро начинают комплекс противошоковых мероприятий и в первую очередь

внутритазовую блокаду по Школьникову-Селиванову 0,25% раствором новокаина до 200 мл (при подозрении на двухстороннее повреждение - до 400 мл). Игла проводится на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной ости на глубину 10-12 см в подвздошную ямку (новокаин предпосылают). Также возможны:

а) блокада по Полякову (новокаин с желатином в гребень подвздошной кости, новокаин задерживается в кости, медленно распространяется по венозной сети, что приводит к анестезии места повреждения);

б) паранефральная блокада. Особенности методики: строго под XII ребром под углом 20-25° к горизонтальной плоскости вводится игла, которая проходит те же фасциальные структуры, что и в положении на боку, но выполняется в положении на спине. Вводится по 80 мл 0,25% раствора новокаина с обеих сторон. Вовлекаются чревные, паранефральные, надпочечные, парааортальное, крестцово-подвздошное, брыжеечное сплетение с одновременной вазоконстрикцией. Блокады выполняются лишь при стабильной гемодинамике (АД не менее 100 мм рт. ст.)

Затем проводится клиническое обследование, рентгенография, цистография.

Три клинических группы повреждений, определяющие выбор тактики:

I. Изолированные неосложненные повреждения таза без нарушения целостности тазового кольца - консервативное лечение в положении Волковича.

II. Повреждения тазового кольца с нарушением его целостности - консервативное лечение на жесткой постели. При повреждениях лонного сочленения - гамак с перекрещивающимися тягами.

III. Повреждения тазового кольца с нарушением его целостности и смещением костей таза - на наклонной плоскости со скелетным вытяжением: по оси шейки бедра (устранение смещения головки в полость таза) с противотягой для устранения центрального вывиха бедра (последняя в настоящее время применяется редко, только тяга по оси бедра и по оси шейки бедра, подъем ножного конца позволяет избежать противотяги). Вытяжение по оси бедра с обеих сторон (скелетное вытяжение разновеликими грузами), со стороны перелома груз больше.

По материалам лекций для студентов IV курса ОМФ (весенний семестр 1998-1999 уч. года)

Набор и коррекция: Александр О. Башкиров 2.03.2000…9.03.2000