Операции на голове

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Среди оперативных вмешательств, выполняемых на голове, следует выделить первичную хирургическую обработку ран, ее техника отличается от используемой в других областях в связи с анатомо-физиологическими особенностями мягких покровов костей черепа и мозга.

Различают два вида ранений черепа – проникающие и непроникающие. Проникающие ранения сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки. Соответственно, ранения, не приводящие к нарушению целости твердой мозговой оболочки, называются непроникающими. Прогноз при проникающих ранениях черепа является всегда серьезным, при этом нередко наблюдаются тяжелые осложнения.

Первичная хирургическая обработка ран черепа начинается с экономного иссечения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема). При этом разрезы проводятся радиально с учетом топографо-анатомических особенностей области:

1) радиальное направление сосудисто-нервных пучков относительно верхней точки головы (макушки);

2) расположение основных артерий и вен в подкожной клетчатке, фиксация их стенок к соединительно-тканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом, что при повреждении обусловливает зияние просвета и обильное кровотечение;

3) наличие богатой сети артериальных анастомозов обеспечивает условия для хорошего заживления ран.

При повреждении костей удаляют свободно лежащие, не связанные с надкостницей отломки, оставляя крупные фрагменты на месте. Затем с помощью кусачек Люэра производят расширение костной раны, выравнивают ее края. Осматривают и обрабатывают (экономно иссекают) рану твердой мозговой оболочки.

При необходимости твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразным или подковообразным разрезом, обеспечивающим обзор раны головного мозга.

При выполнении хирургической обработки раны мозга недопустимо (из-за опасности повреждения жизненно важных центров) применять иссечение краев раны, ее зондирование и поиск инородных тел пальцем или инструментом.

Для санирования раневого канала мозга применяют повышение внутричерепного давления с помощью временного сдавления наружных яремных вен на шее, а также вымывание мозгового детрита и мелких инородных тел из раневого канала струёй теплого физиологического раствора. Для извлечения металлических инородных тел используется штифт-магнит.

Вопрос о восстановлении целости твердой мозговой оболочки в завершении хирургической обработки раны мозга решается конкретно в каждом случае. Восстановление герметичности твердой мозговой оболочки является наиболее эффективной и радикальной мерой предупреждения распространения инфекции из поверхностных тканей в глубину раны.

Противопоказаниями к ушиванию твердой мозговой оболочки являются недостаточная уверенность в радикальной хирургической обработке (обычно после огнестрельных ранений), а также выбухание мозга после хирургической обработки вследствие отека и набухания.

Для остановки кровотечения при повреждении мягких тканей, костей, синусов твердой мозговой оболочки, мозга применяют следующие способы.

Для остановки кровотечения из сосудов лобно-теменно-затылочной области используют:

1) пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа;

2) последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами (способ Гейденгайна). Указанные приемы могут быть использованы для уменьшения кровотечения при выполнении разрезов в качестве способов предварительной остановки кровотечения;

3) наложение кровоостанавливающих зажимов с последующим лигированием сосудов;

4) электрокоагуляцию.

Для остановки кровотечения из диплоэтических вен используют втирание восковой пасты, а при ее отсутствии кусачками Люэра раздавливают кость, прижимая наружную и внутреннюю пластинки друг к другу.

При повреждении синусов твердой мозговой оболочки для остановки кровотечения применяют:

1) наложение швов на раны небольших размеров;

2) пластику дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;

3) при больших разрывах используется тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 12-14 дней;

4) перевязка синуса (выполняется при полном его разрыве). Этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции. Перевязка верхнего сагиттального синуса сравнительно безопасна в его передней трети и противопоказана в задней трети его длины.

Кровотечение из мозговых сосудов останавливают путем электрокоагуляции и заполнения раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина.

При выполнении операций па черепе и его содержимом производят вскрытие черепной коробки трепанацию черепа или краниотомию. Различают два вида трепанации черепа – декомпрессивную (резекционную) и костно-пластическую.

Декомпрессивная трепанации – паллиативная операция, которая чаще всего выполняется при неоперабельных опухолях головного мозга с целью устранения или уменьшения болевого симптома путем снижения внутричерепного давления. Принцип операции заключается в формировании костного дефекта (5 х 6 см) в области свода черепа. Чаще всего эту трепанацию производят в височной области, так как здесь имеется хорошо выраженный мышечно-аневротический слой, который будет защищать пролабированный мозг. Иногда декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над местом расположения опухоли.

Костно-пластическая трепанация – оперативный доступ, который выполняется с целью подхода к определенным отделам головного мозга, для последующего выполнения оперативного приема.

В зависимости от техники различают два способа костно-пластической трепанации:

- однолоскутная, заключающаяся в выкраивании подковообразного многослойного лоскута, состоящего из кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема, надкостницы и кости. Преимуществом данного способа является относительная быстрота формирования лоскута. Однако он имеет и недостатки. Одним из них является возможность сдавления питающих лоскут сосудов при перегибе толстой ножки. Кроме того, иногда возникают технические трудности при выпиливании костного фрагмента вследствие «нависания» краев разреза мягких тканей;

- двухлоскутная, суть которой состоит в раздельном выкраивании сначала лоскута мягких тканей, состоящего из кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема, а затем второго костно-пластического лоскута. При этом обеспечивается большая свобода действий для формирования костного лоскута, но он оказывается более трудоемким и требует больше времени.

В последнее время нейрохирурги все чаще используют вариант костно-пластической трепанации, при котором формируется свободный костный фрагмент, временно удаляемый из операционной раны. Этот вариант получил условное название – «золотой» стандарт краниотомии. Как показала практика опасность развития некроза кости, при отсечении надкостницы была преувеличена.

Этапы костно-пластической трепанации:

1) формирование лоскутов;

2) обработка надкостницы (рассечение и смещение с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости);

3) сверление фрезевых отверстии, перепиливание костных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохранением питающей ножки

Для контроля над глубиной положения фрезы полезно помнить, что при просверливании наружной костной пластинки опилки обычно имеют белый или желтоватый цвет, при прохождении фрезой губчатого вещества кости цвет опилок кроваво-красный При достижении рабочей кромкой фрезы внутренней костной пластинки цвет стружек снова становится белым или желтым.

После вскрытия черепной коробки производят рассечение твердой мозговой оболочки и выполняют необходимые манипуляции на мозге или его сосудах (удаление опухоли, клипирование сосудов, удаление гематомы и др.). Разрез твердой мозговой оболочки может быть произведен крестообразно или в виде лоскута несколько меньшего размера, чем костное «окно».

Операция, как правило, заканчивается ушиванием твердой мозговой оболочки и закрытием дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов на мягкие ткани.

Проникающие ранения черепа и закрытые травмы головы могут приводить к образованию внутричерепных гематом. В зависимости от локализации выделяют: эпидуральную, субдуральную и субарахноидальную гематомы. Источником образования эпидуральной гематомы является повреждение диплоэтических вен, венозных выпускников, сосудов твердой мозговой оболочки, синусов. Субдуральные гематомы образуются при повреждении сосудов твердой мозговой оболочки, синусов, арахноидальных грануляций. Субарахноидальные гематомы наиболее обширные и опасные возникают при нарушении целостности вен мягкой оболочки мозга, вен больших полушарий.

Лечение эпи- и субдуральных гематом хирургическое и заключается в костно-пластической краниотомии (реже над местом расположения эпидуральной гематомы делают фрезевое отверстие), удалении путем вымывания сгустков крови, при необходимости производят гемостаз и послойно доступ зашивают. При субарахноидальных гематомах сначала тактика консервативно-выжидательная. Только в случае безуспешности консервативного лечения производят операцию, направленную на остановку кровотечения и удаление излившейся крови.

Для получения хороших косметических результатов разрезы на лице проводят по ходу естественных складок и морщин и с учетом направления ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц. Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей приводит к параличу соответствующей группы мышц, обезображиванию лица, серьезным функциональным нарушениям (лагофтальм, слюнотечение, нарушение артикуляции речи).

Место выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия на лице проецируется у основания мочки уха, на 1,5-2 см ниже наружного слухового прохода. Проникнув в толщу околоушной слюнной железы, нерв делится на ветви, которые в капсуле железы образуют околоушное сплетение. От последнего отходят пять групп ветвей лицевого нерва, направляющихся радиально от козелка уха к мимическим мышцам:

1) 1-я группа – 2-4 височных ветви: вверх и вперед к верхнему краю глазницы,

2) 2-я группа – 3-4 скуловых ветви: косо через средину скуловой кости к наружному краю глазницы,

3) 3-я группа – 3-5 щечных ветви: поперек щеки и ниже скуловой кости к крыльям носа и верхней губе,

4) 4-я группа – краевая ветвь нижней челюсти;

5) 5-я группа – шейная ветвь: вниз позади угла нижней челюсти на шею.

Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки соответствующих областей, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки они не повреждаются даже если направление разреза не соответствует их ходу.

Глубжележащие ткани рекомендуется рассекать радиально, т.е. параллельно ветвям лицевого нерва. Так при гнойном поражении околоушной железы проводят разрез по заднему краю ветви нижней челюсти. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы околоушной железы паренхиму железы разделяют тупым способом. Ветви лицевого нерва и сосуды, проходящие в толще железы, при этом не повреждаются.

При выполнении хирургического вмешательства на лице нельзя использовать грубые хирургические инструменты, применять толстый шовный материал. Необходимо бережно относится к тканям, строго послойно накладывать швы и производить тщательный гемостаз.

Достижению оптимального косметического результата способствует применение внутрикожного или чрезкожного непрерывного шва. В качестве шовного материала вместо шелка и кетгута рекомендуется использовать современные поливолокнистые (мерсилен, пролен, эталон, этибонд и др.) или моноволокнистые синтетические нити, не вызывающие воспалительной реакции и способствующие формированию тонких рубцов.

Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица следует проводить одномоментно и в наиболее ранние сроки.

Первичный шов раны может применяться в пределах 24-48 часов. Возможность применения первичных швов в относительно поздние обусловлена хорошей васкуляризацией тканей и их устойчивостью к инфекции.

В боковых отделах лица (щечная, околоушно-жевательная области) после обработки следует произвести лишь сближение краев раны обычными или, лучше, пластиночными швами с одновременным дренированием раны.

Для наложения пластиночных швов существуют стандартные алюминиевые или пластмассовые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзо-алюминиевая лигатурная проволока диаметром 0,4 мм в качестве шовного материала. После наложения такого шва постепенное сближение краев раны достигается последовательным расплющиванием дробинок.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица, проникающих в полость рта, целесообразно проводить так называемое «обшивание» раны, соединяя швами края кожи и слизистой оболочки. «Обшивание» обеспечивает беспрепятственный отток отделяемого и надежную изоляцию тканей от вторичной инфекции со стороны ротовой полости, что имеет важное значение для заживления раны, а также для исключения в последующем рубцовых деформаций и контрактур.

В течение многих лет единственный способ коррекции возрастных изменений кожи лица заключался в широкой отслойке кожи лица с последующим ее натяжением и иссечением избытка. Преимуществами такого способа являются относительная простота выполнения и возможность достижения хорошего косметического эффекта.

Однако кожа в разных отделах лица имеет разное строение и толщину, вследствие чего при перемещениях может происходить деформация мягких тканей, образование грубых рубцов, нарушение мимики. Особые трудности при проведении таких «подтяжек» кожи возникают при обильном подкожно-жировом слое, в котором нередко развиваются нагноения, приводящие к неудачным исходам операции. В середине 70-х годов появился и в последние годы находит все более широкое применение новый подход к решению этой проблемы, заключающийся в натяжении не только кожи лица, но более толстого пласта мягких тканей, состоящего из кожи, поверхностного мышечного-апоневротического слоя и заключенной между ними подкожной жировой клетчатки.

В распространении инфекции на голове важную роль играют многочисленные связи внутричерепных венозной системы и поверхностных вен. При тромбофлебитах этих вен возможно распространение инфекции по их анастомозам в систему внутричерепных синусов. Этому способствует изменение направления кровотока при тромбозе вен. Главными связующими путями являются:

1) подглазничная вена – нижняя глазничная – вена – пещеристый синус,

2) лицевая вена – угловая вена – носолобная вена – верхняя глазничная вена – пещеристый синус,

3) лицевая вена – поперечная вена лица – крыловидное венозное сплетение – вены овального и круглого отверстий – пещеристый синус,

4) венозные выпускники и диплоэтические вены – верхний сигитальный и сигмовидный синусы.