Клиническая картина

Патологическая анатомия.

Морфологические изменения в почках при хроническом пиелонефрите зависят от длительности процесса, выраженности и активности воспаления. По мере прогрессирования болезни происходит постепенное замещение учас­тков воспаления соединительной тканью.

Макроскопически почка сморщенная, уменьшена в размерах, масса ее может уменьшаться до 50—60 г, поверхность ее крупно-бугристая с Рубцовыми втяжениями. Фиброзная капсула утолщена, снимается с трудом. Лоханка и чашечки расширены и дефор­мированы, их слизистая утолщена, с признаками воспаления.

При гистологическом исследовании определяется пестрая кар­тина: воспалительные инфильтраты чередуются с участками скле­роза в интерстиции, в окружности сосудов. Собирательные трубки и петли Генле атрофичны, сдавлены. Процесс атрофии распрост­раняется и на корковый слой. В клубочках возникают и нарастают явления фиброза.

Таким образом, при хроническом пиелонефрите, несмотря на первичное поражение интерстициальной ткани, в конечном итоге в процесс вовлекаются все почечные структуры, что и приводит к уменьшению почек, нефросклерозу, уремии и смерти больного.

Симптоматика заболевания зависит от его формы и стадии, от локализации патологического процесса (одно- или двусторонний), его распространенности, наличия или отсутствия нарушений уродинамики, возможности сопутствующих заболеваний.

Выделяют пять основных клинических форм хронического пиелонефрита: латентная (малосимптомная), гипертоническая, реци­дивирующая, анемическая, гематурическая.

Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонеф­рита наиболее выражены в фазе обострения заболевания и незна­чительны в период ремиссии.

Обострение хронического пиелонефрита может напоминать ос­трый пиелонефрит и сопровождаться повышением температуры, иногда до 38—39°С, познабливанием и даже ознобом при выра­женном обострении— болями в поясничной области (с одной или обеих сторог), болезненным, учащенным мочеиспусканием, ухуд­шением общего состояния, снижением аппетита, головной болью, болями в животе (чаще у детей), тошнотой и рвотой.

При объективном обследовании выявляются одутловатость лица, пастозность век по утрам, положительный симптом Пастернацкого.

Латентная форма хронического пиелонефрита характеризу­ется скудностью клинических проявлений. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание, иног­да субфебрильную температуру. Боли в поясничной области от­сутствуют, временами отмечается лишь ощущение тяжести. У не­которых выявляется положительный симптом Пастернацкого.

В ОАК: незначительная или умеренная анемия, небольшое уве­личение СОЭ. В ОАМ: относительная плотность мочи уменьшена, небольшая протеинурия (0,033—0,099 г/л), лейкоцитурия (6—8 реже 10—15 в поле зрения). Диурез повышен, особенно ночью (по-лиурия, никтурия).

При малосимптомных, латентно и атипично протекающих фор­мах хронического пиелонефрита коварство болезни заключается в том, что незаметно для пациента развивается тяжелая, часто тер­минальная хпн.

Гипертоническая форма хронического пиелонефрита проявля­ется симптомами гипертонии (головные боли, головокружения, одышка, удушье, боли в области сердца). Мочевой синдром не вы­ражен или выявляется периодически.

В 1/5 случаев гипертония при хроническом пиелонефрите приоб­ретает злокачественное течение: она быстро прогрессирует, со­провождается резкой гипертрофией сердца и изменениями со стороны глазного дна (ангиоретинопатия).

Хронический пиелонефрит часто приходится дифференцировать с гипертонической болезнью. Против гипертонической болезни свидетельствуют более молодой возраст пациентов, отсутствие гипертонических кризов в течении заболевания и выраженных атерсклеротических изменений аорты, мозговых и коронарных арте­рий, наличие лейкоцитурии и бактериурии, а также данные внутривенной урографии и радиоизотопного исследования.

Рецидивирующая форма хронического пиелонефрита встреча­ется чаще других. Она характеризуется чередованием обострений и ремиссий заболевания. Обострения сопровождаются усилением болей в поясничной области и дизурических явлений, повышени­ем температуры тела, признаками интоксикации. По мере прогрессирования болезни присоединяется артериальная гипертензия, анемия и почечная недостаточность. Отеки не характерны и практически не наблюдаются.

Течение хронического пиелонефрита длительное, от 10—15 лет и дольше. В начале обострения отмечаются относительно редко, но затем их частота нарастает, а «светлые» промежутки между ними укорачиваются. Обострения возникают после любых инфек­ций, часто во время и после беременности. Каждое обострение вызывает новую вспышку воспалительных изменений в почечной паренхиме, с последующим нарастанием в ней склеротических, Рубцовых изменений, приводящих в конечном счете к гибели канальцевого и клубочкового аппарата почек, к развитию и прогрессированию ХПН.

Анемическая форма хронического пиелонефрита характеризу­ется наличием анемии гипохромного характера. Мочевой синд­ром не выраженный и непостоянный. На первый план выступают симптомы анемии, снижение или извращение аппетита и др.

Гематурическая форма. При хроническом пиелонефрите даже первичном, возможна гематурия, в основном в виде микрогемату­рии. Подобно латентной форме клинические проявления при гематурической форме очень скудны. Может наблюдаться снижение ра­ботоспособности, иногда субфебрильная температура тела, ощуще­ние чувства тяжести в поясничной области. Поставить диагноз по­могают неоднократные исследования ОАМ и исключение многих других причин гематурии дополнительными методами исследования.

Диагностика хронического пиелонефрита основана на данных анамнеза (перенесенные циститы, пиелиты, острый пиелонефрит), клинической картины заболевания (периодические «беспричинные» подъемы температуры, потливость по ночам, общая слабость, быс­трая утомляемость, головные боли, повышение АД, сухость и.зем­листый цвет кожи, пастозность век, боли, неприятные ощущения в поясничной области, дизурические явления, полиурия, никтурия), изменений в ОАК (лейкоцитоз со сдвигом влево (не всегда), иног­да анемия и увеличенная СОЭ), изменений в ОАМ (умеренная лейкоцитурия, микро- реже макрогематурия, бактериурия, сниже­ние относительной плотности мочи, умеренная протеинурия и ци-линдрурия), изменений в БАК: гиперфибриногенемия, увеличение (а₂- и

g-глобулинов).

Обзорная урография: уменьшение размеров почек с одной или с обеих сторон;

Экскреторная пиелография: деформация чашечек, сближение их, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек.

УЗИ почек: асимметричные изменения почек, расширение и деформация чашечно-лоханочных структур, уплотнение сосочков, тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неров­ности контура почек, диффузная акустическая неоднородность по­чечной паренхимы.

Радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер изменений.

Основным критерием диагностики пиелонефрита считают установление разницы в анатомическом и функциональном состоя­нии правой и левой почки. Ведущую роль играют безопасные мето­ды рентгенологического, ультразвукового и радионуклеидного ис­следования почек.

При неясной диагностике проводят пункционную биопсию по­чек, позволяющую выявить инфильтрацию интерстициальной тка­ни, атрофию и деформацию канальцев и артериолосклероз при от­сутствии признаков гломерулонефрита.

Лечение хронического пиелонефрита.

Режим больного за­висит от фазы заболевания. В период обострения больные хрони­ческим пиелонефритом госпитализируются: со вторичным пиелонефритом — в урологическое отделение, с первичным — в тера­певтическое или специализированное нефрологическое отделение.

Назначается постельный режим. По мере ликвидации обостре­ния, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПН режим расширяется.

Необходимо соблюдение диеты — ограничить (исключить), ос­трые, пряные* копченые продукты, приправы

Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищево­го рациона, но исключает острые блюда и приправы, наваристые бульоны, крепкий кофе. Этим требованиям в наибольшей мере со­ответствует молочно-растительная диета, а также мясо, отварная рыба, блюда из овощей и фрукты.

При отсутствии противопоказаний рекомендуется принимать до 2—3 л жидкости в сутки. Особенно полезен клюквенный морс, так как он обладает антисептическим действием. В периоде обо­стрения хронического пиелонефрита ограничивается употребле­ние поваренной соли до 5—8 г с сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии — до 4 г в сутки. При развитии ХПН уменьшают количество белка в диете. При анемии показаны продукты, богатые железом и кобальтом (яблоки, гранаты, земля­ника, клубника и др.). При всех формах и в любой стадии пиелоефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очище­нию мочевых путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.

Этиотропная терапия включает устранение причин, вызы­вающих нарушение уродинамики или почечного кровообращения, а также антибактериальную терапию.

Восстановление нормального пассажа мочи достигается при­менением хирургических вмешательств (удаление аденомы пред­стательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей).

Антибактериальная терапия при хроническом пиелонефри­те является важнейшим компонентом лечения. Используются различные антиинфекционные препараты— уроантисептики: анти­биотики, нитрофураны, фторхинолоны, хинолины.

Выбор препарата производится с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибиотику, нефротоксичности препарата, наличия и выраженности хронической почечной недостаточности. Наименьшей нефротоксичностью обладают полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин и др.), левомицетин, эрит­ромицин, цефалоспорины (кефзол, цепорин).

Незначительной нефротоксичностью отличаются нитрофураны, налидиксовая кислота (невиграмон) 5-НОК. Высокой нефроток­сичностью обладают аминогликозиды (гентамицин, канамицин, бруламицин), к назначению которых следует прибегать лишь в тяжелых случаях и на короткий срок (5—8 дней) при отсутствии эффекта от применения других антибиотиков.

Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех призна­ков воспалительного процесса, после чего назначаются противорецидивные курсы лечения по различным методикам.

Нарушению микроциркуляции и почечного кроватока принад­лежит важная роль в патогенезе хронического пиелонефрита. В связи с этим в комплексной терапии хронического пиелонефри­та необходимо использовать препараты, корригирующие наруше­ния кровообращения в почке (трентал 0,2—0,4 г 3 раза в день после еды в течение месяца, курантил 0,025 г 3—4 раза в день в течение всего курса лечения, гепарин по 5000 ЕД 2—3 раза в день под кожу живота в течение 2—3 недель с последующим постепен­ным снижением дозы в течение 7—10 дней до полной отмены).

В комплексной терапии хронического пиелонефрита применя­ются и лекарственные растения, обладающие противовоспалительным, мочегонным, антибактериальным действием (толокнянка, листья брусники, клюква, цветки василька, ромашка).

При гематурии используются крапива двудомная, тысячелист­ник, омела белая, лист грецкого ореха.

В целях повышения реактивности организма рекомендуются поливитамины, метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение двух недель, адаптогены (элеутерококк, настойка женьшеня, настой­ка китайского лимонника по 30—40 капель 3 раза в день), иммуномодуляторы (эхинацея, левамизол и др.).

Симптоматическое лечение включает антигипертензивные средства при развитии артериальной гипертензии (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики и др.), при анемии — препараты железа, при выраженной интоксикации — внутривен­ное капельное введение гемодеза, 5% раствора глюкозы.

Новые методы лечения больных — эфферентная терапия.

Они являются немедикаментозными, и в их основе лежит об­работка крови вне организма.

Плазмаферез устраняет признаки эндогенной интоксикации, способствует улучшению реологических свойств крови и микро­циркуляции в почках, нормализует иммунитет, уменьшает потреб­ность в лекарствах.

Более выраженный бактерицидный эффект дают такие методы как УФО крови и внутрисосудистое лазерное облучение крови (БЛОК).

Основными санаторно-курортными факторами при хроничес­ких пиелонефритах являются минеральные воды. Используют сле­дующие курорты с инеральными водами: Железноводск, Березовс­кие Минеральные Воды. Противопоказания к саноторно-курортному лечению; высокая артериальная гипертензия, выраженная анемия, ХПН.

Плановое противорецидивное лечение проводится по различ­ным методикам и направлено на предупреждение рецидивов забо­левания. Одна из предложенных схем заключается в ежемесяч­ном проведении 10—14-дневных курсов антибактериальной тера­пии в течение 6—12 месяцев со сменой уроантисептиков каждый месяц и использованием лекарственных трав, сборов в осталь­ные дни месяца.