Принципы хирургического лечения

Любая хирургическая инфекция проходит две стадии воспалительного процесса: инфильтрации и абсцедирования. Во второй стадии н а развитие инфекции может указывать возникновения Экссудата — появление внеклеточной жидкости, которая накапливается в тканях или серозных полостях (гнойный плеврит).

В первой стадии – мы определяем пять местных классических признаков воспаления. Их проявления зависят от локализации воспалительного процесса. Ведущий принцип лечения – консервативное (холод, тепло, ФТО)

Во второй стадии – появляется гной и специфические симптомы.

Существует три основных принципа хирургического лечения очага воспаления. Первым принципом является удаление некротических масс и нежизнеспособных тканей. Эти ткани содержат в себе инородные частицы и множество микроорганизмов, плохо кровоснабжаются и поэтому не обеспечивают защиту организма от возбудителей (механическая антисептика). Следующим шагом должно быть дренир ование абсцессов с целью удаления из них гноя (физическая антисептика). При наличии инородных частиц, вокруг которых обычно существует масса микробов, они должны быть удалены — это третий принцип хирургического лечения гнойного очага.

Бактериологическое культивирование на питательной среде — следующий шаг в диагностике и лечении инфекции. Для получения ожидаемого результата необходим правильный забор материала для выявления аэробной или анаэробной микрофлоры. Бакпосев — наиболее важный диагностический прием в борьбе с хирургической инфекцией.

Вспомогательными мероприятиями при лечении хирургической инфекции являются:

· иммобилизация пораженной области, создание ее приподнятого положения для обеспечения хорошего оттока венозной крови и лимфы и уменьшения воспалительного отека и боли.

· подогрев влажных повязок для улучшения местного кровообращения и экссудации.

· охлаждения очага воспаления в стадии инфильтрации при мастите, панариции.

Давайте разберем наиболее частые в хирургической практике инфекционные заболевания и осложнения:

ЛИМФАДЕНИД —воспаление лимфатических узлов, нередко гнойное. Вызывается чаще стафило - и стрептококками, которые при лимфангите попадают в регионарные лимфатические узлы. Локализация большей частью в паху и подмышечной впадине. Острый лимфаденит—предупреждение о том, что первичный очаг инфекции может привести к сепсису. Вследствие сильной боли вынужденное положение конечности, повышение температуры, отек, при поверхностном расположении — ги

ЛИМФАНГИТ —воспаление лимфатических сосудов. Может быть стволовой и сетчатый. Всегда вторичный, т.е. должен быть первичный очаг инфекции (фурункул кисти). Симптомы, течение. Гиперемированные, болезненные при пальпации полосы, идущие от первичного очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам, практически всегда в воспалительный процесс вовлечены и лимфатические узлы. Характерна высокая температура, в крови — лейкоцитоз. Диагноз обычно нетруден. Лечение — вскрытие основного очага инфекции, покой, компресс и антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

МАСТИТ - неспецифическое воспаление молочной железы. Чаще возникает в период лактации. Большое значение имеет застой молока, входными воротами инфекции являются трещины соска и околососкового поля. Лактационный мастит чаще возникает на 1 месяце первой беременности. На фоне уменьшения выделения молока появляются выраженная боль в железе, повышение температуры тела, озноб. Молочная железа нагрубает, становится болезненной, в ряде случаев появляется гиперемия кожи. Острый мастит следует дифференцировать от так называемой молочной лихорадки, обычно развивающейся на 3—5-й день после родов и обусловленной застоем молока, которое, претерпевая процесс обратного всасывания, приобретает пирогенные свойства. При этом обычно нет инфильтрации ткани железы. Если через 2—3 дня инфильтрат в молочной железе не рассасывается, происходит его абсцедирование. Различная локализация гнойника обусловливает особенности клинической картины мастита.

РОЖА — воспаление кожи и лимфатических путей или распространенный целлюлит и лимфангит обычно с четкой демаркационной линией между зоной воспаления и здоровой тканью, вызываемый стрептококками. Зона целлюлита и связанного с ним лимфангита имеет четко очерченную в виде красной линии границу со здоровой тканью. Токсины, выделяемые гемолитическими стрептококками, вызывают характерную для целлюлита реакцию. В целом эта реакция заключается в неглубоком поражении кожи, обеспечивающем инвазию стрептококков с ее поверхности. Классическим проявлением рожи является эритема в форме бабочки вокруг носа, распространяющаяся на обе щеки и географическая карта на конечностях. Обычно эффективным бывает стрептоцид, УФО, хотя эритема исчезает медленно, несмотря на уже состоявшееся уничтожение возбудителей. Осложнения – лимфостаз вплоть дл слоновости, тромбофлебит, трофические язвы. Рецедивирует.

АБСЦЕСС — четко очерченный участок воспаления в виде полости, содержащей гной или гнойное воспаление ткани с образованием ограниченного очага распада или пиогенной оболочкой. При абсцессе имеется четкое отграничение очага воспаления от окружающих тканей. В ранние сроки — это грануляционная ткань, при последующем течении вокруг грануляционной ткани образуется соединительнотканная оболочка. Наличие пиогенной мембраны резко ухудшает проникновение антибиотиков из кровотока в полость абсцесса, однако интоксикация организма за счет всасывания токсических продуктов из очага распада сохраняется. Локализация – везде. Ведущий симптом – флюктуация. Лечение только оперативное, вид вмешательства зависит от величины и локализации абсцесса (вскрытие полости и ее дренирование).

ФЛЕГМОНА — гнойное воспаление тканей с тенденцией к прогрессированию. В зависимости от слоев, которые поражает флегмона, говорят о подкожной, субфисциальной и межмышечной флегмоне. Флегмона может образоваться и в средостении, забрюшинной клетчатке, грудной и брюшной стенках. Входные ворота инфекции—чаще раны. Область инфицирования и соседние ткани инфильтрированы, отечны, кожа гиперемирована. Имеется боль и болезненность при пальпации в этой же зоне. Если не принять соответствующих мер (обширные разрезы для вскрытия соединительнотканных пространств, удаления гноя и некротических тканей), то воспалительно-некротический процесс будет прогрессировать. В ряде случаев течение заболевания может быть молниеносным с быстрым прогрессированием воспаления, септическими явлениями, может возникнуть опасность аррозии артерии (кровотечение), гнойного тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии. Лечение оперативное, как правило, под наркозом. Во время операции должны быть вскрыты все затеки, иссечены некротические ткани, рана должна быть хорошо дренирована.

Специфические флегмоны – это аденофлегмона, парапроктит, параколит, паранефрит и медиастенит (область средостения).

Своеобразным типом абсцесса является ФУРУНКУЛ. Это — гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающей его подкожной клетчатки. Предрасполагающие факторы: недостаточная гигиена, незамеченные небольшие повреждения кожи, особенно при бритье, повышенная потливость, сахарный диабет. Преимущественная локализация: лицо, затылок, паховые области, ягодицы, руки. Вначале возникают боль, покраснение и отек в области волосяного мешочка. Затем происходит формирование зоны некроза и гнойное

расплавление его. Лечение до гнойного расплавления: покой, антисептические повязки.

Нежелательно использование ихтиола, который способствует абсцедированию инфильтрата. При поверхностном гнойнике можно без обезболивания удалить некротический стержень, после чего обычно быстро наступает выздоровление. Фурункулы лица угрожают распространением инфекции на мозговые синусы с развитием септического синус-тромбоза. Все манипуляции при фурункулах этой области должны быть строго ограничены, показана антибиотикотерапия в условиях стационара. Необходимо ограничение разговора и жевания.

КАРБУНКУЛ — результат прогрессирования фурункула с распространением воспаления на подлежащую клетчатку. Или это гнойное воспаление нескольких волосяных мешочков, сальных желез и окружающих их подкожной клетчатки. Выраженная интоксикация. Симптом «сита»

ГИДРАДЕНИТ — гнойное воспаление апокриновых потовых желез. Гипергидроз, ссадины, опрелость в сочетании с инфекцией (стафило- и реже стрептококк). Чаще возникает в подмышечных впадинах, реже в области промежности и пупка. После небольшого зуда появляется боль и плотный узел диаметром 0,5—3 см, расположенный под кожей, позже определяется флюктуация. Воспаление может захватить несколько потовых желез или переходить с одной железы на другую - «сучье вымя». Лечение в стадии инфильтрации консервативное (покой, антибиотики, ультрафиолетовое облучение, обработка кожи спиртом или антисептиками), при появлении флюктуации — вскрытие гнойника. Частая склонность к рецидивам заболевания; в таких случаях показана специфическая иммунотерапия (стафилококковая вакцина, анатоксин, гамма-глобулин), общеукрепляющая и витаминотерапия. Осложнение – сучье вымя.

ПАНАРИЦИИ — острое гнойное воспаление тканей пальца руки или реже ноги. Чаще возникает в результате мелких травм ладонной поверхности пальцев в быту, на производстве, реже он является результатом срывания заусениц или микротравм при маникюре. Предрасполагают к возникновению и затяжному течению панариция сахарный диабет, хронические нарушения кровообращения. Панариций кожный — скопление гноя под эпидермисом ножи в виде ограниченного пузыря. Иссечение участка кожи быстро приводит к излечению, это можно выполнить без обезболивания, приподняв эпидермис пинцетом. Иногда после иссечения кожи определяется тонкий свищевой ход, при надавливании на окружающие ткани из него выделяется гной. В этом случае речь идет о подкожном панариции с прорывом под эпидермис («панариций в виде запонки»), лечить который необходимо как подкожный панариций. Паронихий — воспаление околоногтевого валика с покраснением, отеком и болевым синдромом различной интенсивности. При абсцедирование поднимание околоногтевого валика и подведения под него марлевой полоски. Паронихий может привести к подногтевому панарицию. Он чаще обусловлен инородными телами, попавшими под ноготь, нагноением подногтевых гематом. Лечение оперативное, может быть выполнено в амбулаторных условиях под проводниковой анестезией по Оберсту—Лукашевичу. Обычно нет необходимости в удалении всей ногтевой пластины. Показанием к такому вмешательству является симптом «плавающей ногтевой пластины», т. е. скопление гноя под всей плоскостью ногтя с его отслойкой. Чаще производят частичное иссечение ногтя с удалением инородного тела. Панариций подкожный —наиболее частая форма гнойного поражения пальца. Значительное нарастание боли, особенно первая бессонная ночь из-за выраженного болевого синдрома, является показанием к операции. Консервативное лечение: покой в функциональном положении, возвышенное положение конечности, ежедневный контроль за распространением гиперемии и отека, поэтому нежелательно использовать ванночки и мази, которые могут изменить цвет кожи. При ежедневных сменах повязок используют ванночки с дезинфицирующими средствами (гибитан. хлоргексидин), после чего накладывают повязку с диоксидином. Анальгетики показаны только в исключительных случаях. При прогрессировании болевого синдрома показано оперативное лечение. На ногтевой фаланге чаще применяют клюшкообразный разрез (с переходом на боковую поверхность пальца). Подобное вмешательство может быть выполнено в амбулаторных условиях. Больного с панарицием основной или средней фаланги необходимо госпитализировать. Операцию выполняют под проводниковым или внутривенным обезболиванием с обескровливанием конечности (наложение жгута на плечо). В ходе операции обязательно иссечение некротизированных тканей. Чаще используют разрезы по боковой поверхности фаланги ближе к ладони без пересечения межфаланговой складки. Накладывают повязку с диоксидиновой мазью, левосином, левомиколем, перевязки необходимо производить ежедневно до полного заживления раны. Панариций сухожильный — результат плохого лечения подкожного панариция или позднего обращения больного к врачу. Выражен болевой синдром, палец резко отечен, болезнен, находится в состоянии ладонного сгибания, разгибание пальца резко болезненно. Температура высокая. При пальпации зондом максимальная болезненность по ходу сухожильного влагалища. Необходима экстренная госпитализация для оперативного лечения. Промедление с операцией быстро приводит к некрозу сухожилия с потерей функции пальца. Операцию проводят под наркозом с обескровливанием конечности. После операции — иммобилизация в функциональном положении кисти и предплечья. Панариций суставной — нагноение суставной сумки межфалангового сустава. Характерны резкий болевой синдром, высокая температура. Палец колбообразно вздут, резко болезнен, выраженная болезненность при постукивании по оси пальца. Обязательная экстренная госпитализация. Необходимо рентгенологическое исследование для исключения деструкции костной ткани. При запущенном панариции и неэффективности консервативного лечения — операция (артротомия, дренирование полости сустава). Прогноз серьезный, функция пальца часто нарушена. Панариций костный чаще локализуется на ногтевой фаланге, обычно является результатом плохого лечения подкожного панариция. Рентгенологическое исследование указывает на деструкцию костной ткани, однако, деструктивные изменения, выявляемые рентгенологически, определяются обычно не ранее 10—14-го дня. Лечение оперативное (удаление нежизнеспособных костных фрагментов, санация и дренирование раны). После операции иммобилизация кисти в функциональном положении, ежедневные перевязки, периодически рентген. Прогноз серьезный.

ОСТЕОМИЕЛИТ травматический — воспалительный инфекционный процесс в кости, возникающий вследствие открытого перелома ее, огнестрельного ранения или нагноения раны мягких тканей, расположенных рядом с костью. В основе заболевания лежит некроз различных по толщине участков кости с последующим нагноением, образованием свища и медленным отторжением секвестра. Остеомиелит. Воспаление костного мозга и кости. Возбудите­лями являются стафилококк, стрептококк и другие микроор­ганизмы. Инфекция может проникать в костный мозг гематоген­ным путом из какого-либо воспалительного очага (гематогенный, или первичный, остеомиелит) или непосредственно из зоны гнойной раны при ранении (трав­матический, или вторичный, остеомиелит). Наиболее частая локали­зация гематогенного остео­миелита: большеберцовая кость, нижняя треть бедрен­ной кости и плечевая кость. Лечение оперативное.

Флебит и тромбофлебит. Под флебитом понимают воспали­тельный процесс вены, который может начинаться как с наруж­ной, так и внутренней стенки. Причиной может быть воспалительный процесс в тканях, окружающих вену, а также введение в ве­ну раздражающих веществ (гипертонические растворы, антибио­тики и т. д.). На фоне воспаления вены в ее просвете происходит свертывание крови (тромб), что и приводит к тромбофлебиту. Флебиты и тромбофлебиты могут быть как поверхностные, так и глубокие в зависимости от того, какая вена поражена. Они мо­гут протекать как с нагноением тканей, так и без нагноения.

Клиническая картина. При воспалении поверхностных вен над ними наблюдаются покраснение кожи, инфильтрация мягких тканей, местная болевая реакция. При тромбофлебите отдельные участки сосуда плотные. При поражении глубоких вен возникает отек конечностей. Помимо местных клинических прояв­лений, отмечаются высокая температура, озноб, лейкоцитоз, по­вышенная СОЭ.

Лечение. Необходим постельный режим. Конечности прида­ют возвышенное положение. Назначают антибиотики, антигоагулянты (гепарин, неодикумарин, пелентан и др.) с обязательным ежедневным контролем протромбинового индекса. На конечность накладывают компресс с мазью Вишневского или повязку с гепа­риновой мазью. В остром периоде противопоказан массаж, который может привести к отрыву тромба с последующей эмболией сосудов легких.

Бурсит. Под этим названием понимают воспаление синовиаль­ных околосуставных сумок (локтевая, препателлярная, плечевая и т. д.). Возбудителем может быть разнообразная флора. Острый бурсит может возникнуть при экскориации кожи, метастатиче­ском заносе инфекции при карбункулах, фурункулах и т. д. Хро­нический бурсит часто возникает при хронической, часто профес­сиональной травме. Бурситом могут осложняться ангины, грипп и др. Сначала в сумке образуется серозный выпот с большим ко­личеством фибрина; в дальнейшем фибрин выпадает в осадок, образуя комочки —«рисовые тела», процесс переходит в гнойный.

Клиническая картина зависит от формы заболевания. При острой форме в области бурсы появляются покраснение и отечность тканей, выпот в сумке флюктуирует. Хронический бурсит протекает стерто; периодически наблюдается обострение с увеличением жидкости в сумке. Иногда через кожу пальпиру­ются плотные подвижные «рисовые тела». При присоединении гнойного воспаления появляется клиническая картина острого гнойного процесса.

Лечение. При остром бурсите без нагноения применяют по­кой, общую антибиотикотерапию, мазевые повязки. В случаях нагноения производят пункцию бурсы или вскрытие ее с удале­нием гнойного содержимого и последующим ведением, как обыч­ной гнойной раны. При хронических бурситах производят пунк­цию с отсасыванием содержимого и введением концентрированных растворов антибиотиков. Иногда с целью облитерации сумки вводят склерозирующие вещества (спирт, раствор йода). Для ускорения рассасывания экссудата применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. При частых рецидивах показано оперативное лечение — удаление сумки.

Артрит. Этим термином обозначают воспаление сустава. Наи­более часто возбудителем являются стрептококки и стафилокок­ки, реже пневмококки и гонококки. Артрит может быть вызван и специфической инфекцией (гонококк, брюшной тиф, туберкулез и др.). Входными воротами являются ссадины; ранения — прямой путь. Существуют и другие пути: лимфогенный — через лимфатические пути из расположенных по соседству воспали­тельных процессов (лимфаденит, остеомиелит, абсцесс и др.) и гематогенный — по кровеносным сосудам (сепсис, тромбофле­бит и др.). В зависимости от стадии развития процесса и возбудителя заболевания различают следующие формы артрита: серозный, гнойный, гнойно-геморрагический и гнилостный. При гнойном процессе могут происходить расплавление синовиальной оболоч­ки и переход процесса на окружающие ткани.

Клиническая картина зависит от формы и стадии забо­левания. При серозно-фибринозном артрите наблюдаются сгла­женность контуров сустава, небольшое повышение местной тем­пературы, местная боль и ограничение движений в суставе, ко­нечность приобретает вынужденное положение. При гнойном артрите, особенно при переходе процесса на окружающие ткани, область сустава резко отечна, гиперемирована, выражена боль, почти полностью отсутствуют движения в су­ставе. Выражены общие явления: высокая температура, озноб, лейкоцитоз, повышение СОЭ. При разрушении связочного аппа­рата появляется патологическая подвижность.

Лечение. При серозных артритах (их называют также синовитами) производят пункцию сустава и откачивание из него серозного содержимого с последующим введением антибиотиков. При гнойных артритах, если пункции сустава не дают положи­тельного результата, производят артротомию — вскрытие сустава с удалением гнойного содержимого и дренирование. Как при се­розных, так и при гнойных артритах применяют иммобилизацию конечности. После стихания острых явлений назначают лечебную физкультуру для разработки движений в суставе. В случаях гнойного артрита с разрушением хрящевого покрова и связочно­го аппарата иммобилизацию применяют длительное время с целью создания полной неподвижности в суставе (анкилоз)

КЛОСТРИДИИ — крупные грамположительные палочковидные микробы. Они обычно живут в почве или в просвете кишечника человека и животных. Эти микроорганизмы вырабатывают экзотоксин, который вызывает некроз тканей и их гнилостное разложение, являющиеся классическими признаками газовой гангрены. Clostridium perfringens — наиболее важный возбудитель из этой группы. Он продуцирует различные токсины. К наиболее важным из них принадлежит фермент лецитиназа, который вызывает некроз и гемолиз.

ГАНГРЕНА ГАЗОВАЯ - субфасциальная анаэробная инфекция, сопровождающаяся некрозом мышечной ткани и выраженной интоксикацией организма. Заболевание вызывается облигатными анаэробами (Cl. perfringens, Cl. novyi, CI. septicum, Cl. histolyticum), которые обитают в земле и уличной пыли. Раны, загрязненные землей, имеющие раневые карманы, участки некроза, плохо кровоснабжаемые ткани, не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. Возбудитель быстро приобретает вирулентность, выделяет газообразующие и растворяющие ткани экзо - и эндотоксины, которые способствуют быстрому распространению инфекции. Уже через 6 ч после приобретения микробом вирулентности возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожные покровы серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края ее бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает вареное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. Пальцами определяется типичная крепитация. Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок. Рентгенологически определяется «пористость» мышечных тканей.

Лечение. «Лампасные» разрезы кожи, мышц, фасций с иссечением некротизированных и подозрительных на некроз участков. Дренирование раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков, рана остается открытой. Абсолютный покой конечности. Пенициллины до 20 000 — 40 000

000 ЕД./сут (2—3 раза в день в/в) в течение 10—14 дней, тетрациклины.

Сыворотка противогангренозная и анатоксин неэффективны как при лечении, так и при проведении профилактики газовой гангрены. При быстром нарастании интоксикации — гильотинная ампутация конечности. Эффективна гипербарическая оксигенация, однако она не исключает хирургической санации раны, показаниями к которой являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране. Прогноз всегда очень серьезен.

Профилактика заключается в своевременной квалифицированной первичной хирургической обработке всех загрязненных ран.