2014-01-25
720
Классификация.
Выделяют:
• Клинические варианты:
острая ревматическая лихорадка;
повторная острая ревматическая лихорадка.
• Клинические проявления
основные - кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки;
дополнительные - лихорадка, артралгии, серозиты, абдоминальный синдром.
• Степени активности:
минимальная
умеренная
высокая
• Исход:
выздоровление;
хроническая ревматическая болезнь сердца без порока сердца;
хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца.
В типичных случаях ОРЛ начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Вновь повышается температура тела до 38 С и более с сильным потоотделением, но без озноба. Появляются: слабость, чувство разбитости, головная боль, боли в сердце, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, отеки, боли в суставах, усиливающиеся при физической нагрузке, плохой сон и аппетит.
|
|
|
Выделяют так называемые большие симптомы ревматизма:
- кардит (миокардит, эндокардит, перикардит);
- артрит;
- хорея;
- кольцевидная эритема;
- ревматические узелки.
Существуют также малые симптомы ревматизма:
· лихорадка
· повышение СОЭ
· лейкоцитоз
· появление С-реактивного белка (биохимический анализ крови)
· на ЭхоКГ обнаруживают утолщение и «лохматость» эхо-сигналов от створок клапанов и др.
Ревмокардит развивается у всех больных. Он проявляется изолированным поражением миокарда, эндокарда, перикарда или сочетанным поражением в виде панкардита, является ведущим проявлением заболевания, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз. Исход ревмокардита определяется частотой формирования пороков сердца. Доказано, что частота формирования пороков сердца зависит от степени тяжести ревмокардита.
При миокардите отмечаются выраженная одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в сердце, кашель. Общее состояние тяжелое, характерны акроцианоз, отеки, асцит. Пациент занимает положение ортопноэ (полусидя на кровати с опущенными ногами). Пульс частый, порой аритмичный, выраженная тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры тела. Тоны сердца приглушены или глухие, систолический шум на верхушке, размеры сердца увеличены. АД снижено или в норме. Отмечаются изменения ЭКГ, признаки нарушения проводимости. В легких выявляются влажные хрипы, живот увеличен в объеме, печень увеличена.
Эндокардит (воспалительный процесс локализуется во внутренней оболочке сердца — эндокарде) почти всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют. Распознать вначале эндокардит довольно трудно. Аускультативные симптомы эндокардита: систолический шум на верхушке сердца и в зоне Боткина, вначале нежный, изменчивый, затем этот шум становится более постоянным. На ЭхоКГ обнаруживают утолщение и «лохматость» эхо-сигналов от створок клапанов, уменьшение подвижности задней митральной створки. Выраженные изменения в работе сердца появляются в процессе формирования порока сердца (через 3—6 мес. и более).
|
|
|
Перикардит встречается редко и сопровождается шумом трения перикарда, выпотом в его полость, определяемым рентгенологически и при ЭхоКГ.
Ревматический полиартрит развивается у 80% пациентов. При поражении суставов отмечается их припухлость, гиперемия, повышение температуры, резкое ограничение подвижности из-за болей. Характерна «летучесть» клинических проявлений ревматического полиартрита крупных суставов (локтевые, лучезапястные, голеностопные, коленные), смена локализации поражения, отсутствие поражения мелких суставов, деформации и анкилозов. Характерна симметричность поражения.
Малая хорея. Ее развитие связано с поражением подкорковых ганглиев и заключается в подергивании мимической и скелетной мускулатуры. Ревматическая хорея развивается у 10-12% больных с ОРЛ (чаще у детей и беременных женщин). Сопровождается гиперкинезами (бесцельными непроизвольными движениями), нарушениями координации, изменениями психики. Может быть мышечная слабость. Характерно полное исчезновение симптоматики во сне. Малая (ревматическая) хорея может рецидивировать, но к периоду полового созревания проходит бесследно.
Кольцевидная эритема (сыпь розового цвета округлой формы, бледная в центре) наблюдается приблизительно у 6% больных. Это воспаление подкожной клетчатки. Расположена на конечностях, грудной клетке.При надавливании на пораженную кожу пятна исчезают, затем вновь появляются. Пятна не зудят, не болят.
Ревматические узелки - безболезненные, мягкие диаметром 1,5-2 см, располагаются в области суставов. Ревматические узелки выявляют у 10% больных детей - это плотные, малоподвижные, безболезненные образования размером от просяного зерна до фасоли, располагающиеся под кожей на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков, затылочной кости.
Важным проявлением ревматизма являются серозиты. Ревматический полисерозит (поражение серозных оболочек) отмечается при тяжелом течении ОРЛ и проявляется перикардитом, плевритом и перитонитом.
Повторные эпизоды ОРЛ наблюдаются на фоне миокардитического кардиосклероза и протекают с большей выраженностью и упорством сердечных жалоб.
Латентное течение характеризуется отсутствием клинико-лабораторных признаков и выявляется случайно при обнаружении приобретенного порока сердца во время профосмотра.
Прогноз при ревматической болезни определяется в основном состоянием сердца (наличие и тяжесть порока сердца, степень миокардиосклероза и расстройства кровообращения).
