2014-01-25
690
а) Расспрос больного. Паспортные данные. Сбор жалоб – основных и дополнительных. Выявление симптомов и синдромов.
При выяснении жалоб больному необходимо задать вопрос, что его беспокоит. Но не нужно механически фиксировать все те жалобы, которые предъявляет больной, это может повести к ошибкам. Вначале нужно дать больному возможность высказаться, а затем задать ему дополнительные вопросы для выяснения симптомов, характерных для отдельных заболеваний, в пользу которых у вас сложилось мнение. Таким образом, можно сориентироваться и выделить основные жалобы больного. Очень важно при расспросе правильно формулировать вопросы и избегать при этом возможного внушения. Ценность опроса может снижаться в целом ряде случаев, так как некоторые больные плохо разбираются в своих ощущениях или не умеют толково их изложить. Трудности возникают при собирании анамнеза у больных, испытывающих в момент обследования сильные болевые ощущения (перфоративная язва, острая кишечная непроходимость, профузное кишечное кровотечение). С такими больными очень трудно установить контакт, они неохотно отвечают на вопросы. Следует больному придать удобное положение и, пользуясь периодами некоторого временного успокоения болей, терпеливо собрать все необходимые сведения. Фельдшеру в такой ситуации приходится одновременно оказывать медицинскую помощь и организовывать транспортировку больного. Поэтому сбор анамнеза имеет большое значение, так как не зная, что с больным нельзя оказать ему квалифицированную помощь.
|
|
|
Следует помнить, что некоторые больные скрывают иные симптомы болезни, например, в связи с боязнью оперативного вмешательства. В тех случаях, когда по состоянию больного собрать анамнез не представляется возможным (бессознательное или очень тяжёлое состояние), необходимо по возможности подробно расспросить родственников, окружающих или доставивших больного лиц.
б) История настоящего заболевания (anamnesis morbi) - порядок опроса о развитии болезни.
Нужно сразу же выяснить, сколько времени прошло с начала заболевания или с момента травмы, а не ограничиваться только датой их возникновения. Если острое заболевание началось менее суток назад, следует точно обозначить, сколько часов прошло от начала болезни.
Большое значение в жалобах больных имеют боли. Необходимо по возможности установить:
· точную локализацию и иррадиацию болей. Типичная иррадиация болей имеет место при желудочно-кишечных заболеваниях (остром холецистите, остром
панкреатите), при почечно - каменной болезни, при остром аппендиците;
· время появления болей. Боли через полчаса после еды типичны для язвы желудка, а голодные и ночные боли - для язвы 12-ти перстной кишки;
|
|
|
· стойкость, интенсивность и характер болей (постоянные, схваткообразные,
опоясывающие, внезапно возникшие, постепенно усиливающиеся и т.д.);
· повторность и периодичность болей;
· связь их с физическим напряжением, травмой, приёмом алкоголя, мочеиспусканием, дефекацией и т.д.
Особое внимание при сборе анамнеза следует уделять данным о колебаниях температуры тела с момента возникновения заболевания, особенно при подозрении на гнойную инфекцию.
Следует также выяснить функцию различных систем организма в течение заболевания, лечение, применявшееся до обращения за помощью, его эффективность.
в) История жизни больного (anamnesis vitae) медицинская биография больного по основным периодам жизни (младенчество, детство, юношество, зрелость). Жилищно-бытовые условия. Труд, вредности. Перенесенные заболевания. Семейный анамнез, эпидемический анамнез, аллергический анамнез, акушерско-гинекологический анамнез. Наследственность. Факторы риска. Духовные проблемы. Отношение к болезни.
Нужно выяснить следующие вопросы:
1. Перенесённые заболевания.
2. Перенесённые оперативные вмешательства и травмы, их давность.
3. Наличие инфекционных заболеваний в прошлом (болезнь Боткина, тифы, дизентерия, малярия и т.д.).
4. Непереносимость лекарственных препаратов и в чём она проявлялась. Наличие пищевой аллергии.
5. Были ли в прошлом переливания крови, в связи с чем, не было ли осложнений.
У больных, находящихся в тяжёлом состоянии или у больных, требующих неотложной хирургической помощи, допускаются отступления от указанной схемы, сбор анамнеза и осмотр могут длиться буквально несколько минут, после чего, или в процессе расспроса, фельдшер приступает к оказанию доврачебной помощи.
Нередко больные сообщают о себе не то, что было на самом деле, а только то, что, по их мнению, должно было быть. В своих медицинских документах, таких как амбулаторная карта, история болезни, бланк направления в стационар и другие, мы обязательно пишем - «со слов больного». Фельдшер всегда должен иметь ввиду, что анамнез по существу не обладает точностью объективного исследования, но, несмотря на всё это, правильно собранный анамнез помогает, а иногда, является даже решающим для постановки правильного диагноза на догоспитальном этапе.
На основании полученных при расспросе больного данных, фельдшер должен составить предварительное предположение о сущности развивающегося болезненного процесса. Нередко, особенно при наличии определённого опыта, тщательно взвесив жалобы и механизм развития заболевания или травмы, фельдшер может поставить предварительный диагноз. После опроса больного или пострадавшего, следует сделать вывод из полученных сведений и только после этого приступить к объективному обследованию.
Выводы из опроса:
- субъективные синдромы заболевания: синдром «малых признаков», болевой синдром, синдром кровотечения, синдром интоксикации и воспаления, синдром «острого живота», дизурический синдрм, синдром повреждений, синдром мозговых расстройств и др.
- характер заболевания;
- давность и течение болезни;
- причины заболевания;
- применяемое лечение и его эффективность.
