Рентгеновская компьютерная томография

КТ сердца и грудной аорты может проводиться в условиях естественной контрастности (нативная КТ) либо с использованием искусственного контрастирования крови (КТ-ангиокардиография).

Нативное КТ-исследование дает общее представление об органах грудной клетки, в том числе, естественно, о сердце и крупных сосудах. При этом видны внешние очертания камер сердца, ограниченные жировыми прослойками. Полости сердечных камер изолированно не дифференцируются, так как плотность крови в них практически равна плотности миокарда. Восходящая и нисходящая части грудной аорты на аксиальных срезах отображаются в поперечном сечении, дуга аорты - в продольном.

В целом нативная КТ обладает небольшой информативностью. Основные показания для ее целенаправленного проведения ограничены диагностикой экссудативного и адгезивного перикардита и выявлением кальцинатов в коронарных артериях. Последний вопрос особенно актуален:

- при отборе пациентов с ишемической болезнью сердца для коронарографии;

- для определения показаний и противопоказаний к проведению баллонной ангиопластики и прогнозирования ее результатов;

- для оценки динамики атеросклеротического поражения коронарных артерий с целью определения эффективности проводимой терапии.

Программное обеспечение современных компьютерных томографов позволяет определять площадь, объем, число кальцинатов, а также массу фосфата кальция.

КТ-ангиокардиография обладает значительно большими возможностями в оценке состояния сердца, коронарных артерий, аорты. Эта методика основана на искусственном повышении плотности крови в камерах сердца и в сосудах, что обеспечивает получение раздельного изображения их полостей и стенок. Это исследование выполняют путем быстрого внутривенного введения болюса 100- 150 мл РКС со скоростью 3-4 мл/с. Исследование делают в артериальную фазу. Чтобы ее застать, сканирование должно начинаться через 15-20 с после инъекции РКС. Четкость изображения пульсирующих, быстро смещающихся сосудов и сердца достигается высокой скоростью сканирования. Этим требованиям соответствуют многослойные спиральные компьютерные томографы (МСКТ) и электронно-лучевые томографы (ЭЛТ), имеющие опцию синхронизации с ЭКГ. Они позволяют визуализировать все структуры сердца с достаточно высоким пространственным и временным разрешением (рис. 36, 37). Исследование можно выполнять в варианте статического или динамического сканирования, т. е. с производством на каждом уровне единичных сканов либо серий томограмм. Все серии изображений подвергаются визуальному и денситометрическому анализу. Преимуществом динамического сканирования является возможность оценки не только морфологических изменений, но и состояния центральной гемодинамики, главным образом по скорости прохождения РКС по камерам сердца. Дополнительную, весьма важную информацию дают многоплоскостные реформации и трехмерное преобразование.

Рис. 36. Серия КТ-ангиокардиограмм на различных уровнях аксиальных срезов:

1 - восходящая аорта; 2 - нисходящая аорта; 3 - легочная артерия; 4 - правый желудочек;

5 - левый желудочек; 6 - левое предсердие; 7 - правое предсердие

Рис. 37. КТ-ангиокардиограмма во фронтальной плоскости

В целом при исследовании сердца МСКТ и ЭЛТ с использованием контрастирования обеспечивают достоверную диагностику аневризм, тромбов и внутриполостных новообразований сердца, рубцовых поражений миокарда, гипертрофической кардиомиопатии и других патологических состояний. Кроме того, методику можно использовать для функционального исследования сердца: оценки объема камер, общей и регионарной сократимости, скорости внутрисердечных потоков крови, перфузии миокарда; а также для выявления патологических шунтов и регургитирующих потоков.

Для оценки состояния коронарных артерий обычно дополнительно используют многоплоскостные реконструкции. Возможно также построение Мах IP-проекции, особенно для проксимальных отделов венечных артерий, но наиболее информативным является объемный рендеринг (VRT). При таком исследовании во всех случаях удается получить отчетливое изображение проксимальной и средней третей коронарных артерий и в 90% - их крупных ветвей. При этом с высокой точностью выявляют различные морфологические изменения, прежде всего обызвествления и стенозы артерий. Однако данные МСКТ- и ЭЛТ-коронарографии все же оказываются недостаточными для выполнения оперативных и интервенционных сосудистых вмешательств. Главный недостаток этих технологий - плохая визуализация дистальных частей коронарных артерий и их мелких ветвей. Металлические стенты в коронарных артериях делают невозможной оценку состояния сосудистой стенки в месте их расположения.

Значительно меньшие трудности возникают при оценке состояния коронарных шунтов, которые визуализируются на всем протяжении. Динамическую КТ можно использовать для количественной оценки кровотока по шунтам. Виртуальная аортоскопия позволяет изучить устья шунтов с внутренней стороны аорты.

Контрастная МСКТ и ЭЛТ дают одномоментно изображение всей грудной аорты. Наиболее информативны эти методики в диагностике аневризм, расслоений и нарушений развития аорты (коарктация, врожденная извитость и позадипищеводное расположение дуги, сосудистое кольцо и др.). В отношении аневризм грудной аорты такое исследование значительно превосходит возможности традиционной рентгеноконтрастной аортографии, предоставляя исчерпывающую информацию, необходимую для выполнения оперативного вмешательства: локализация, диаметр, протяженность, форма аневризмы; взаимоотношение с ней ветвей аорты; тромботические массы, расслоения, разрыв стенки; парааортальная гематома.