Топография тыла кисти

Кожа тонкая, подвижная, имеет потовые, сальные железы и волосяной покров.

Подкожная клетчатка рыхлая, почти лишена жира, подвержена отекам. Она содержит венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus), вены лучше развиты, чем на ладонной поверхности, латерально содержит поверхностные ветви лучевого нерва, медиально тыльные ветви локтевого нерва. Широко представлены отводящие лимфатические сосуды с ладонной поверхности.

Под подкожным клетчаточным пространством располагается хорошо выраженная тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus), которая крепится ко II и V пястным костям.

Тыльное подапоневротическое клетчаточное пространство, в котором находятся широкие плоские сухожилия разгибателей пальцев. Данное клетчаточное пространство через тыльные каналы запястья сообщается с задним ложем предплечья.

Тыльные межкостные мышцы кисти и пястные кости.

На тыле кисти имеются два клетчаточных пространства: подкожное и подапоневротическое.

В подкожном клетчаточном пространстве проходят:

1) на лучевой стороне истоки латеральной подкожной вены руки;

2) на локтевой – истоки медиальной подкожной вены руки.

Вены образуют тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus);

3) поверхностная ветвь лучевого нерва(r.superficialis n.radialis);

4) тыльная ветвь локтевого нерва (r.dorsalis n.ulnaris).

Нервы формируют десять тыльных пальцевых нервов: пять из лучевого нерва и пять из локтевого.

Лучевой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевую сторону III кольца.

Локтевой нерв IV V и локтевую сторону III кольца.

Под сухожилиями разгибателей расположены:

тыльные пястные артерии (a.a.metacarpeae dorsales), которые у основания пальцев разделяются на тыльные пальцевые артерии (a.a.digitales dorsales).

 

Топографическая анатомия пальцев.

Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоев, содержит большое количество потовых желез; волос и сальных желез не имеет.

Подкожная клетчатка с ладонной стороны содержит большое количество жировой ткани, которая разделена фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой с надкостницей концевых фаланг, и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше и подкожно-жировой слой развит слабо.

Кожа и подкожная клетчатка имеет развитую сеть лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1–2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок проходят на тыл кисти.

Наличие рыхлой клетчатки и густой сети лимфатических капилляров объясняет тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдаются, как правило, отек тыла кисти.

Костно-фиброзные каналы

Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и к их надкостнице, образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий, которые окружены синовиальными влагалищами.

В образовании костно-фиброзные каналов участвуют также продольные пучки ладонного апоневроза, которые, проходя на пальцы, прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг.

Фиброзные влагалища укрепляются связками (кольцевыми, косыми, крестообразными), благодаря которым, сухожилия пальцев прижимаются к фалангам и не отходят от них при сгибании.

Сухожилия сгибателей, находящиеся в фиброзных каналах покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг.

Синовиальные оболочки

Синовиальные влагалища имеют два листка, переходящих один в другой:

1) Париетальный листок – перитендиний (peritendineum) – выстилает фиброзный канал изнутри.

2) Висцеральный листок (эпитенон – epitenon) покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка сзади, где к сухожилию подходят питающие сосуды. Этот участок называют брыжейкой сухожилий (мезотендиний – mesotendineum). Здесь париетальный листок переходит в висцеральный.

При гнойных процессах экссудат сдавливает сосуды, т.к. полость влагалища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором располагаются синовиальное влагалище, мало податливы. В результате сдавливания может наступить некроз сухожилия.

Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия:

- сухожилие поверхностного сгибателя, расщепляется на две ножки и прикрепляется к основанию средней фаланги;

- сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги.

Кровоснабжение

На каждом пальце имеется 4 пальцевые артерии. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, образующие артериальную сеть в клетчатке пальцев. Артерии не сопровождаются венами.

Венозный отток

Кровь от ладонной поверхности пальцев оттекает на тыл.

Иннервация

Иннервация пальцев осуществляется:

на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов,

на тыльной – лучевого и локтевого.

Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные снабжают кожу ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.

Лимфоотток

Лимфа от кожи пальцев оттекает преимущественно в подмышечные узлы. Однако лимфоотток от V и IV пальцев вначале может осуществляться в локтевые узлы, а затем и узлы подмышечной области. Особенностью лимфооттока II и III пальцев является наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v. cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции II и III пальцев возможно возникновение гнойного воспаления под- или надключичных лимфатических узлов.

 

Топография сосудисто-нервных образований кисти

Кровоснабжение

· Поверхностная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis)

Располагается в клетчатке в подапоневротической щели срединного ложа.

Формируется, в основном, за счет локтевой артерии (a. ulnaris), которая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a.radialis).

Из ладонной артериальной дуги образуются три общие ладонные пальцевые артерии (a.a.digitalis palmares communes), которые в комиссуральных отверстиях, приняв в себя пястные артерии из глубокой артериальной дуги, делятся, каждая на две собственные ладонные пальцевые артерии (a.a.digitales palmares propriae).

Проекция поверхностной ладонной артериальной дуги

Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца.

· Глубокая артериальная ладонная дуга (arсus palmaris profundus)

Располагается под глубокой собственной фасцией ладони на межкостных мышцах.

Формируется преимущественно за счет продолжения основного ствола лучевой артерии, которая переходит с тыла через I межпястный промежуток и глубокой ладонной ветви локтевой артерии.

От дуги отходят четыре ладонные пястные артерии (a.a.metacarpeae palmares), которые отдают прободающие ветви (r.r.perforantes). Они анастомозируют с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети запястья.

Проекция глубокой ладонной артериальной дуги

Вершина глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на 1,5см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти.

Тыльная артериальная сеть запястья

В формировании тыльной артериальной сети запястья принимают участие тыльная запястная ветвь локтевой артерии, передняя и задняя межкостная артерии.

Кровоснабжение большого пальца кисти

Проникнув на ладонь, лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти (a.princeps pollicis), которая направляется к обеим сторонам I пальца и к лучевой стороне II пальца (a. radialis indicis).

На тыле кисти от лучевой артерии там, где она входит в толщу первой межкостной мышцы отделяется первая тыльная пястная артерия (a.metacarpalis dorsalis prima), которая отдает ветвь к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II пальцев.

· Иннервация

Ладонная поверхность кисти

Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (r.n. medianus) и поверхностные ветви локтевого нерва (r. superficialis n. ulnaris). Из этих ветвей образуются общие ладонные пальцевые нервы (n.n.digitales palmares communes), которые, подходя к пальцам, делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (n.n.digitales palmares propria). Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальца, локтевой – V и локтевую сторону IV пальца.

Тыльная поверхность кисти иннервируется поверхностной ветвью лучевого и тыльной ветвью локтевого нервов. Лучевой – обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевой стороны III пальцев, локтевой – IV, V и локтевой стороны III пальца.