Тыл кисти

Ладонь

Задняя область запястья

Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяю-щим связку с костями запястья, образуется 6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия разгибателей,окружен-ные синовиальными влагалищами. Последовательность распо-ложения сухожилий с латеральной стороны запястья в медиаль-ную следующая:

m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis; m. extensor carpi radialis longus et brevis;

m. extensor pollicis longus;

m. extensor digitorum et m. extensor indicis; m. extensor digiti minimi;

m. extensor carpi ulnaris.

Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожи-лиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы 1 пальца через «анатомическую табакерку», отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, которая участвует в обра-

зовании rete carpi dorsale.

Область кисти Границы области:вверху–поперечная линия,проведен-

ная на уровне гороховидной кости; внизу – ладонно-пальцевая складка. Различают ладонь кисти и тыл кисти.

На ладони определяется возвышение большого пальца (the-nar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвыше-

ниями находится треугольное углубление с вершиной, обра-щенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза).

Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижно-стью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ог-раниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладо-ни зияют, и их бывает трудно стянуть швами.

Собственная фасция возвышений большого пальца и ми-зинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневро-зом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью исращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum.

Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продоль-ных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких попереч-ных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называ-ются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством.

От ладонного апоневроза в глубину к III и V пястным кос-тям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апо-неврозом образуются 3 фасциальных ложа: два боковых – для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее – для сухо-жилий сгибателей пальцев.

Латеральное ложе (thenar)отграничено спереди собст-венной фасцией, сзади – глубокой фасцией, медиально – лате-ральной перегородкой, латерально – замыкается прикреплением собственной фасции к I пястной кости.

В латеральном ложе располагаются мышцы thenar: m. ab-ductor pollicis brevis; m. opponens pollicis; m. flexor pollicis brevis.

Между поверхностной и глубокой головками последнего прохо-дит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Эти мыш-цы иннервируются двигательной ветвью n. medianus. Медиаль-нее от сгибателей лежит m. adductor pollicis (иннервируется глу-бокой ветвью n. ulnaris).

Медиальный отдел thenar занимает клетчаточное про-странство,отграниченное спереди горизонтальной частью ла-теральной перегородки, сзади – m. adductor pollicis. В этом про-странстве могут развиваться гнойные процессы или гнойные за-теки при прорыве гноя из лучевой синовиальной сумки.

Медиальное ложе (hypothenar)ограничено спереди–соб-ственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади – V пястной костью. В проксимальном и дистальном направлени-ях это ложе замкнуто. В нем располагаются мышцы возвышения мизинца: m. palmaris brevis (в подкожном слое); m. abductor digi-ti minimi; m. opponens digiti minimi и m. flexor digiti minimi bre-vis. Клетчаточное пространство hypothenar отграничено от срединного пространства ладони медиальной перегородкой. Клетчатка заполняет щели между мышцами.

Среднее ложе ладони спереди ограничено ладонным апо-неврозом, по бокам – медиальной и латеральной перегородками, сзади – глубокой ладонной фасцией.

В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточных про-странства: поверхностное (подапоневротическое) и глубокое (подсухожильное). Поверхностное пространство находится ме-жду ладонным апоневрозом и слоем сухожилий сгибателей. Глубокое пространство ограничено сухожилиями сгибателей и

глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мыш-цы.

В подапоневротической клетчатке проходит поверхност-

ная артериальная ладонная дуга,которая формируется за счетсоединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3-4 общие пальцевые артерии, которые выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия. Они соединяются

с пястными артериями из глубокой ладонной дуги, а затем де-лятся на собственные пальцевые артерии и снабжают обращен-ные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев.

Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3из срединного нерва и1из локтевого нерва).Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перего-родку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место от-хождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зо-на» кисти, или зона Канавела. Топографически она соответст-вует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание по-вреждения двигательных ветвей срединного нерва с последую-щим нарушением основной функции кисти человека – противо-поставления большого пальца.

Подапоневротическое пространство сообщается: с под-кожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчат-кой, через канал запястья с пространством Пирогова.

В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная ду-га,образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви лок-

тевой артерии, глубокая ветвь n. ulnaris и 4 червеобразные мышцы.

Гнойные процессы из подсухожильного пространства мо-гут по ходу канала запястья распространяться в клетчаточное пространство Пирогова, по ходу червеобразных мышц – в клет-чаточное пространство тыла кисти.

Кожа тонкая,подвижная. Подкожная клетчатка и по-

верхностная фасция выражены слабо.В подкожной клетчаткерасположены лимфатические сосуды и многочисленные вены,

образующие rete venosus manus posterior. В связи с тем, что кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу, венозный и лимфатический отток имеет направление на тыль-ную сторону кисти. Поэтому здесь при воспалительных процес-сах характерно образование отека.

Под собственной фасцией проходят сухожилия разгибате-лей пальцев и сосудисто-нервные пучки, представленные вет-вями a. radialis, поверхностной ветви лучевого нерва и n. ulnaris. Глубокая фасция покрывает тыльные межкостные мышцы.Ме-жду собственной и глубокой фасциями располагается подапо-

невротическое пространство тыла кисти,ограниченное по бо-

кам прикреплением собственной фасции ко II и V пястным кос-тям.

Пальцы Границы пальцев на ладони соответствуют дистальной

поперечной кожной складке, а на тыле кисти – головкам пяст-ных костей. Ладонная поверхность пальцев отграничивается от их тыльной поверхности условными линиями по середине боко-вых поверхностей пальцев.

Кожа ладонной поверхности плотная,малоподвижная. Подкожная клетчатка хорошо развита,имеет ячеистое строе-ние из-за наличия пронизывающих ее фиброзных тяжей, соеди-няющих кожу с надкостницей на дистальных фалангах и с фиб-розными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти – на проксимальных и средних фалангах. В подкожной клетчатке по середине боковых поверхностей пальцев проходят собствен-ные ладонные пальцевые сосуды и нервы. Поверхностная фас-ция на пальцах рук не выражена.

Пальцевые артерии начинаются из поверхностной ладон-ной дуги. На дистальных фалангах они формируют сосудистую сеть в мякоти пальца. Пальцевые ветви тыльных пястных арте-рий лежат ближе к тыльной поверхности пальцев и до ногтевых фаланг не доходят. Вены более развиты на тыльной поверхно-сти пальцев, где образуют венозные сети.

Кожная иннервация областиhypothenar, Vпальца и при-лежащей к нему поверхности IV пальца осуществляется ветвями локтевого нерва, а кожа большей части ладони и ладонной по-верхности I, II, III пальцев и наружной стороны IV пальца – сре-динным нервом.

Кожа тыльной поверхности кисти и пальцев снабжается ветвями лучевого и локтевого нервов, причем распределение зон иннервации составляет примерно половину кисти и 2,5 пальца для каждого нерва.

Фиброзные влагалища сухожилий сгибателей образованыза счет утолщенной ладонной фасции, которая вместе с надко-стницей и капсулами межфаланговых суставов формирует кост-но-фиброзное влагалище с плотными стенками. На протяжении всего канала сухожилие окружено синовиальным влагали-щем. Образующая его синовиальная оболочка сухожилия имеет2 листка: наружный – перитенон, прилежащий к стенке костно-фиброзного канала, и внутренний – эпитенон, прилежащий не-посредственно к сухожилию и сращенный с ним.

Брыжеечкой сухожилия (mesotenon)называется место пе-

рехода эпитенон в перитенон в виде тонких пленок, соединяю-щих сухожилие с задней стенкой его влагалища в местах при-крепления сухожилия к фалангам. В других местах они стано-вятся узкими и имеют вид связочек. Мезотенон содержит сосу-ды, питающие сухожилие, что требует щадящего отношенияпри операциях, так как повреждение mesotenon приводит к нек-розу сухожилий.

Оба листка синовиальной оболочки вместе образуют замк-нутую полость, содержащую синовиальную жидкость. Внутри этой полости сухожилие свободно скользит при движениях пальца. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне основной фаланги разделяется на две ножки, прикреп-

ляющиеся по бокам средней фаланги. Сухожилие глубокого сги-

бателя проходит между этими ножками и прикрепляется к ос-

нованию дистальной фаланги.

Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев изолированные (замкнутые), что обусловливает при скоплении в них экссудата сдавление или расплавление брыже-ечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. Поэтому при