2018-02-13
882
Консервативное лечение дисплазии тазобедренных суставов желательно начать в родильном доме с обучения матери приемам лечебной гимнастики, заключающейся в отведении ножек, согнутых в коленных и тазобедренных суставах. Для устранения контрактуры приводящих мышц бедра колени ребенка приближают к животу и бедра отводят до плоскости, параллельной плоскости стола, но затем ножки приводят в обратное положение и выпрямляют. Второе — при согнутых и разведенных ногах делают вращательные движения бедер в положении некоторого сжатия по их оси для приближения головок ко впадинам (ладони матери лежат на коленных суставах ребенка и сила их действия направлена друг к другу). Эти движения делают 6—7 сеансов в сутки, при каждом пеленании ребенка, по 15— 20 упражнений в один сеанс. Пеленать туго не следует: ножки должны лежать в одеяле свободно, ручки могут быть плотно завернуты в одеяло. Желательно, чтобы первые дни, до получения отводящей шины, ребенок лежал на спине с разведенными ногами. Для этого между ними прокладывают пеленку, а под ней — между согнутыми и отведенными коленными суставами кладут небольшую подушечку из детской клеенки. После рентгенологического исследования решается вопрос о методе лечения дисплазии или вывиха бедра. Если имеется только дисплазия, то на прямом снимке тазобедренных суставов проксимальный конец бедра находится несколько латеральнее нормы, а на снимке с отведением ног он приближается ко впадине. Таким детям проводится лечение на шине с распрямленными, но отведенными ногами. При врожденном вывихе бедра, который носит тератологический характер, т. е. вывих уже сформирован до начала стояния ребенка, на прямом рентгеновском снимке проксимальный конец бедра находится также несколько латеральнее вертлужной впадины, но может быть либо на ее уровне, либо несколько выше. На снимке в отведении проксимальный конец бедра не входит во впадину, а входит выше нее. Таким детям уже с рождения безусловно надо применять шины, придающие согнутым в коленных суставах ногам положение отведения. В ортопедии принято определять положение сгибания ног под прямым углом в тазобедренное и коленном суставах и полного отведения бедер до плоскости кровати как положение Лоренц I. Несколько выпрямленное положение ног до тупого угла в указанных суставах носит название положения Лоренц II, а полностью выпрямленные, но несколько отведенные ноги — положение Лоренца III.
Для лечения дисплазии в положении Лоренц III применяются специальные отводящие шины Виленского — разведение ног достирается металлической раздвижной распоркой, фиксирующейся кожаными манжетками в области нижней трети голеней. Винт на трубке-распорке дает возможность дозировать отведение. Если нет шины, можно использовать для такой же цели вгипсованную в гипсовые манжетки палку-распорку или продетую во фланелевом чехле палочку с фиксирующими ее фланелевыми манжетками.
Шина Виленского, модифицированная автором в ЦИТО, приобрела более современный вид в связи с применением пластмассовой распорки и таких же манжеток, удобных в гигиеническом отношении в связи с легкой их санитарной обработкой. Эта шина совершеннее деревянной гипсовой распорки, так как позволяет изменять угол разведения ног, что особенно необходимо, когда шина применяется при долечивании или с целью профилактики рецидивов.
При лечении истинных вывихов или выраженных дисплазий применяются различного рода шины в положении Лоренц I, хотя в таком положении можно лечить и все дисплазии, не прибегая к простым отводящим шинам. Удобна во всех случаях уже в родильном доме шина-лиф ЦИТО, с которой мать знакомится при получении от педиатра первых уроков по общему уходу за новорожденным. Прежде чем уложить ребенка на шину, на нее необходимо положить пеленку. Надевают шину в лежачем положении так, чтобы распорка находилась в области промежности. Ногам ребенка придают положение отведения и сгибания в тазобедренных суставах. Вначале застегивают нижние бретельки, чтобы удержать ноги ребенка в отведении, а затем те бретельки, которые проходят область надплечья. Медицинский персонал и родители легко обучаются пользованию шиной, поэтому уход за детьми во время лечения не вызывает особых затруднений. На время купания шина снимается, но и в этом случае необходимо удерживать ноги ребенка в том положении, в котором он лежит в шине, поэтому купать ребенка надо с двумя помощниками.
Ребенок находится в шине на протяжении всего времени суток в течение 4 месяцев. Рентгенография проводится через 4 месяца и, если отмечается формирование более глубокой вертлужной впадины (на основании изменения ацетабулярного угла), шину снимают. В редких случаях лечение на шине продолжается до 6 месяцев.
Срок лечения наиболее легких дисплазий на распорке Виленского — 3 месяца. Кроме того, могут быть применены и другие аналогичные приспособления: шина шведского ортопеда Розена, пластмассовая шина Волкова, абдукционная шина Шнейдерова.
Шина Волкова, разработанная в ЦИТО, сделана из полиэтилена. Она состоит из кроватки, повторяющей положение Лоренц I—II, с углом отведения бедренной части на 70° и шнурирующейся на специальных крючках, и передней крышки. Крышка состоит из трех частей — средней, покрывающей живот, и двух боковых, спереди покрывающих отведенные бедра. В шине сделаны многочисленные вентиляционные отверстия. Внутри шина обклеена поролоном. Шина предназначена для лечения как самых маленьких, так и детей старше 1 года; имеется 4 типа размера ее.
При лечении детей первых месяцев жизни использование шины имеет ряд преимуществ. Она легко снимается для ежедневного купания ребенка, прочно фиксирует в нужном положении бедра и вместе с тем допускает ввиду податливости пластмассы целесообразные качательные движения. Для гигиенического ухода за ребенком возможно снятие передних крышек без нарушения основного положения бедер. Применение этой шины у детей в возрасте 1 года и старше имеет другое функциональное значение.
Наряду с указанными шинами у детей до 3 месяцев могут применяться различные мягкие приспособления, создающие необходимую правильную укладку больного: лифчик Байера, стремена Павлика, широко вошедшие в практику, подушка Фрейка и др.
Наконец, при отсутствии шин можно у новорожденных и грудных детей первых недель жизни применять так называемое широкое пеленание. Вместо тугого связывания вытянутых ног, что, например, традиционно делалось при фиксации младенцев к узкому ложу грузинской люльки-аквании, между согнутыми и отведенными ногами прокладывают многослойную жесткую накрахмаленную пеленку. Для правильного соприкосновения и развития элементов тазобедренного сустава в первые недели этого бывает достаточно при дисплазий, если нет тератогенного уже высоко расположенного вывиха.
При этапном лечении детей с врожденной дисплазией тазобедренного сустава почти в 50% случаев наблюдаются симптомы рахита: запоздалое прорезывание зубов, скошенность затылочных костей и др. У детей с признаками рахита процессы формирования вертлужной впадины происходят более замедленными темпами. Необходимо осуществлять энергичную противорахитическую терапию: циклы витаминотерапии (спиртовой раствор витамина D), наряду с обогащением организма ребенка солями — перевод на овощной прикорм, назначение глюконата кальция, ультрафиолетовое облучение. Система мероприятий по профилактике рахита у детей должна входить как обязательная часть этапного лечения врожденной дисплазий тазобедренных суставов.
Должно стать правилом, что дисплазия тазобедренного сустава выявляется или подозревается в условиях родильного дома. Педиатр детской комнаты или ортопед знакомит мать с существом этого заболевания, его характером, лечением, правильным положением ног ребенка и гимнастикой, которая начинается уже в родильном доме или в первые недели после выписки из него. Успокоить мать, объяснить ей, что дисплазия и вывих не связаны с родовым актом и излечимы при своевременном начале лечения, — важная задача каждого врача. При популяризации медицинских знаний в области детской ортопедии среди матерей необходимо подчеркивать большой вред выжидания, которое осложняет последующее течение болезни, а также характер лечения и его исход.
