2018-02-13
2098
СДС (Синдром длительного сдавления. Травматический токсикоз, синдром длительного раздавливания, синдром размозжения, краш-синдром) - патологическое состояние, развивающееся после длительного сдавления массы мягких тканей под завалами. Встречается у пострадавших при землетрясениях, завалах в шахтах, обвалах и др. Как правило, СДС наступает при компрессии, длительность которой свыше 4 ч. (иногда меньше), и массе травмирования тканей, превышающей массу верхней конечности.
Впервые описан в 1942 году Байуотерсом после бомбардировки жилых кварталов Лондона. Также есть упоминания о похожем синдроме во время 1 мировой войны.
В патогенезе синдрома длительного раздавливания наит большее значение имеют три фактора:
1) болевое раздражение, вызывающее нарушение координации возбудительных и тормозных процессов центральной нервной системы;
2) травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных мышц (миоглобин, креатинин, калий, фосфор);
3) плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.
Болевое раздражение в совокупности с продуктами распада тканей и плазмопотерей нарушают деятельность органов дыхания, кровообращения. Наступает рефлекторный спазм сосудов, угнетение мочеотделения, сгущение крови, понижение устойчивости к кровопотере.
Клиническая картина СДС тесно связана с силой, продолжительностью действия раздавливающего фактора и площадью поражения. Чем обширнее область, подвергавшаяся длительному раздавливанию, тем чаще отмечается смертельный исход.
В клиническом течении СДС различают 3 периода:
I посткомпрессионный период - ранний, или период гемодинамических расстройств (1-3 день болезни),
II период - промежуточный (с 3-4 до 8-12 дня), характеризуется развитием острой почечной недостаточности,
III период - поздний (с 9-12 дня до конца 1-2 мес), преобладают местные симптомы повреждения тканей.
I период. После освобождения конечности от сдавливания общее состояние пострадавшего начинает ухудшаться параллельно с нарастанием отека конечности (-тей). У больного появляется вялость, заторможенность, тошнота, иногда рвота. Больной бледнеет, покрывается холодным потом, пульс становится чаще и слабее, достигая 100-120 ударов в минуту.
Артериальное давление в тяжелых случаях - 60-80 мм рт. ст. и ниже. В этот период клиническая картина СДС напоминает торпидную фазу шока.
Вялость, заторможенность, бледность кожных покровов, низкое артериальное давление, частый, слабый пульс постоянно наблюдается как при травматическом шоке, так и в раннем периоде развития СДС. Однако клиническая картина СДС и в этот период имеет некоторые существенные признаки, отличающие ее от травматического шока.
Своевременное лечение больных в раннем периоде, даже при тяжелых формах СДС, позволяет ликвидировать возникшие нарушения кровообращения. Общее состояние больных улучшается, артериальное давление восстанавливается до нормы. Однако развитие патологического процесса на этом не заканчивается, как при травматическом шоке, а продолжается во второй период.
II период - промежуточный. На 4 день нарастают симптомы выраженной почечной недостаточности: низкий диурез, тошнота, рвота, слабость, вялость, апатия, боль в пояснице. В случае благоприятного исхода к 10-12 дню все явления почечной недостаточности постепенно стихают и наступает поздний период.
III период - поздний. На первый план выступают местные явления. Гибнет мышечная ткань, замещаясь соединительной тканью, развиваются атрофия тканей, контрактуры и ограничение движений в суставах.
По тяжести клиники выделяют 4 клинические формы СДР (М.И. Кузин, 1959).
1. Легкая - длительность сдавления одного из сегментов конечности не более 4 ч.
2. Средняя - сдавление всей конечности в течение 6 ч. Функция почек страдает незначительно.
3. Тяжелая - сдавление всей конечности в течение 7-8 ч. Отчетливо выражены симптомы почечной недостаточности и гемодинамические расстройства.
4. Крайне тяжелая - сдавление обеих конечностей в течение 6 ч и более. Больные погибают в первые 2-3 сут от почечной недостаточности.
Лечение синдрома длительного сдавливания
- Первая медицинская помощь
Перед освобождением конечности пострадавшего от сдавливания необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавливания, а после освобождения конечность туго забинтовать с захватом здоровых тканей проксимальнее уровня сдавливания. Это способствует уменьшению отека и всасывания продуктов распада поврежденных (раздавленных) тканей. После этого жгут снять. Полезен холод (лед, снег, холодная вода) для предупреждения развития массивной гиперкалиемии, снижения чувствительности тканей к гипоксии. Обязательны иммобилизация конечности, введение обезболивающих средств, дача таблетированных антибиотиков.
- Доврачебная помощь
Расширяется объем первой медицинской помощи. Конечность туго забинтовывают, если ранее этого не было сделано, и принимают меры к ее охлаждению, вводят сердечно-сосудистые и обезболивающие средства. Дают пить щелочной раствор. Эвакуация на МПП незамедлительная.
- Первая врачебная помощь
Во время сортировки выделяют 2 группы пострадавших в СДС.
I группа - пострадавшие с легкой и среднетяжелой формой СДС. Медицинскую помощь оказывают на сортировочной площадке. Вводят столбнячный анатоксин 0,5 мл, пенициллин 1000 000 ЕД, раствор промедола 1 % 2 мл; контролируют и при необходимости поправляют ранее наложенную давящую повязку, улучшают транспортную иммобилизацию, дают щелочное питье. Эвакуация в ОМедБ.
II группа - тяжелые формы СДС. Медицинскую помощь оказывают в перевязочной. У корня поврежденной конечности производят футлярную новокаиновую блокаду теплым 0,25 %-м раствором новокаина 400-500 мл. Делают двустороннюю паранефральную блокаду по Вишневскому, улучшают ранее произведенное тугое бинтование конечности, внутривенно струйно переливают 1000 мл 10%-го раствора глюкозы с 24 ЕД инсулина и 200 мл 4%-го раствора натрия бикарбоната. Вводят наркотики и антигистаминные препараты (1 мл 2 %-го раствора промедола, 2 мл 2%-го раствора димедрола), сердечно-сосудистые средства (2 мл 10%-го раствора кофеина). Производят иммобилизацию стандартными транспортными шинами. Дают пить щелочной раствор, горячий чай. Эвакуация в ОМедБ (отдельный медицинский батальон) или в СВПХГ (специализированный военно-полевой хирургический госпиталь) для раненных в конечности.
- Квалифицированная медицинская помощь
При медицинской сортировке выделяют 2 группы пострадавших.
I группа - легкая и среднетяжелая формы СДС. Гемодинамических расстройств нет или они слабо выражены. Функция почек страдает незначительно. Отек конечности выражен умеренно. Пульсация на периферических артериях ослаблена. Больных можно сразу эвакуировать в СВПХГ.
II группа - тяжелые формы СДР. В противошоково-реанимационной палате корректируют гемодинамические расстройства для подготовки пострадавших к эвакуации в специализированный госпиталь.
Лечение направлено на восстановление объема циркулирующей крови. Кровь переливать нельзя. Предпочтение отдают низкомолекулярным коллоидным растворам и изотоническим растворам электролитов.
Для борьбы с ацидозом внутривенно вводят 300-500 мл 4 %-го раствора натрия бикарбоната. Для уменьшения спазма сосудов коркового слоя почек внутривенно капельно вводят 300-400 мл 0,1 %-го раствора новокаина. Для улучшения диуреза используют растворы глюкозы, маннитол, лазикс. Неплохо ощелачивает мочу пероральный прием натрия цитрата - 15-25 г в день. При показаниях хирургическая обработка пораженной конечности - фасциотомия и удаление нежизнеспособных участков мышечной ткани. Обязательно применение антибиотиков. При улучшении состояния - эвакуация в СВПХГ для проведения дальнейших неотложных мероприятий.
- Специализированная хирургическая помощь
В СВПХР для раненных в конечности или в специализированных отделениях ВПХГ продолжают и расширяют ранее начатое комплексное лечение СДС: повторно производят новокаиновые блокады, под контролем клинических и биохимических исследований крови, мочи и суточного диуреза производят коррекцию нарушений ОЦК, кислотно-щелочного состояния (КЩС), электролитного баланса и т. д. По-прежнему важную роль играет борьба в гиповолемией, ацидозом, гиперкалиемией и почечной недостаточностью. Эффективным.способом лечения острой почечной недостаточности является гемодиализ аппаратом «искусственная почка». При тяжелых формах СДС могут возникать показания к ампутации конечностей. Выполнять их следует своевременно, до развития анурии, в противном случае они не спасают больного.
Правила выполнения ампутаций:
1) отсечение конечности нужно проводить в пределах здоровых тканей и в то же время экономно;
2) ампутации не должны носить миопластический характер;
3) культя всегда должна оставаться открытой.
После ликвидации острой почечной недостаточности лечебные мероприятия должны быть направлены на быстрейшее восстановление функции поврежденных конечностей, борьбу с инфекционными осложнениями, профилактику контрактур. Производятся оперативные вмешательства: вскрытие флегмон, затеков, удаление некротических участков мышц. Для лечения осложнений раневой инфекции могут быть использованы длительная внутриартериальная инфузия пораженной конечности, оксигенобаротерапия, а также гнотобиологическая изоляция конечности и т. д. В дальнейшем показаны физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура. Для ликвидации последствий вторичных анемий производят повторные переливания крови. При комбинированных радиационных поражениях с тяжелыми и обширными поражениями шире становятся показания к первичным ампутациям.
