Ситуационная задача № 4

Ситуационная задача № 1

Больной А. 20 лет. В 18-летнем возрасте в течение 5 дней отмечал снижение зрения на правый глаз. Через год появились пошатывание при ходьбе (больше вправо), слабость в ногах, периодические задержки мочеиспускания.

В неврологическом статусе: горизонтальный мелкоразмашистый нистагм (больше вправо), элементы скандированной речи, нижний спастический парапарез, отсутствие брюшных рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга и отклонение вправо при ходьбе. Мимопопадание и интенционный тремор в правой руке при выполнении пальценосовой пробы. Снижение вибрационной чувствительности на нижних конечностях. Выраженная теплочувствительность. На глазном дне – побледнение височных половин сосков зрительных нервов. Анализ ликвора – бесцветный, прозрачный, белок – 0,33 %₀, глюкоза – 2,5 ммоль/л, цитоз- 6/3.

Пациенту проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, выявлены множественные очаги демиелинизации в белом веществе, преимущественно вокруг боковых желудочков. Исследование вызванных потенциалов выявило замедление проведения импульса по зрительным нервам.

1. Где локализуется патологический очаг?
2. Каков Ваш предположительный клинический диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования должны быть использованы для диагностики?
4. Какой тип течения характерен для данного заболевания?
5. Какое лечение рекомендуется в стадии обострения данного заболевания?
6. Права пациента согласно Федеральному закону №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Ситуационная задача № 2

       Больной Б. 45 лет работает грузчиком. В течение 2-х последних лет периодически отмечает боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу. Три дня назад во время подъема тяжести почувствовал резкую боль в пояснице и правой ноге, не смог выпрямиться.

       Объективно: состояние удовлетворительное, соматически здоров. В неврологическом статусе: резко ограничены движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, уплощение поясничного лордоза, напряжение длинных мышц спины (больше справа), болезненность в паравертебральных точках поясничной области (больше справа). Положительны симптомы натяжения Ласега, Нери, Дежерина. Отсутствует ахиллов рефлекс справа. Гипестезия по задненаружной поверхности правой ноги. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника выявляется отсутствие поясничного лордоза, снижение высоты межпозвоночных дисков L_IV-L_V и L_V-S_1, утолщение замыкательных пластинок, единичные краевые разрастания тел позвонков с образованием остеофитов, особенно четко на уровне L_V-S₁. Проведена ультразвуковая допплерография бедренных артерий - признаков нарушения кровотока не выявлено.

1. Укажите ведущий клинический синдром? Чем вызвано выпадение ахиллова рефлекса справа?

2. Какова локализация поражения?

3. Ваш предположительный клинический диагноз?

4. Какие  дополнительные методы исследования должны быть использованы для диагностики?

5. Какое лечение показано в данном случае?

6. Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

 

Ситуационная задача № 3

       Больная В. 10 лет. Неделю назад родители заметили, что девочка начала постоянно гримасничать и «дергаться», не сидит на месте ни одной минуты спокойно. Мать сообщила, что девочка часто болела ангинами, после одной из них через 2 недели лечилась в больнице, так как развилось состояние с выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке. Общее состояние было тяжелым, наблюдались ортопноэ, акроциноз, появились отеки на ногах, тахиаритмия с приглушением сердечных тонов, систолическим шумом в области верхушки сердца, мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких. На ЭКГ  выявлено замедление A-V проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала ST в прекардиальных отведениях. На ЭхоКГ – незначительное утолщение створок клапанов и ограничение их движений. Настоящему заболеванию предшествовала ангина. Наследственность не отягощена. Объективно: «танцующая» походка, гиперкинезы в мышцах  лица, конечностей, туловища. Гипотония мышц.

Анализ крови: СОЭ – 46 мм/час, лейкоциты – 8х10⁹/л., эритроциты -4,5x10¹²/л, Нв-125г/л, тромбоциты-250х10⁹/л. Реакция на С-реактивный белок  положительная.

1. Как называется такой тип гиперкинезов?

2. Ваш предположительный клинический диагноз?

3. Какова этиология заболевания?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?:

5. Методы лечения заболевания.

6. Орфанные заболевания. Порядок регистрации и лекарственного обеспечения.

Ситуационная задача № 4

          Больной Г. 30 лет в течение 7 лет работает клепальщиком. Около года беспокоят резкие боли в плечах, усиливающиеся ночью, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении. Стал раздражительным, быстро устает.

       Объективно: кисти холодные, цианотичные, отечные. Отмечается снижение всех видов чувствительности по типу «длинных перчаток». При холодовой пробе симптом «мертвых пальцев» обеих рук, слабость в приводящих мышцах V пальца, сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации – уплотнение и болезненность мышц надлопаточных и предплечья, крепитация в местах перехода их в сухожилия. По данным реовазографии рук – снижение кровенаполнения и изменение тонуса артерий и артериол, по данным тепловизионного исследования – синдром «термоампутации» кистей с DТ-2,0⁰С.

Анализ ликвора – прозрачный, бесцветный, уд. вес -1.005, рН-7.35, цитоз – 5 в мм³; белок 0,28 г/л, хлориды -118 ммоль/л.  На МРТ головного мозга и шейного отдела спинного мозга очаговой патологии не выявлено.

1. Какие клинические синдромы имеются у данного больного?

2. Каков Ваш предварительный диагноз с указанием стадии болезни?

3. Какое лечение рекомендуется данному больному?

4. Какова тактика врачебно-трудовой экспертизы у данного больного?

5. Какие методы дополнительного исследования показаны в данном случае?

6. Развитие профилактического направления здравоохранения на современном этапе.