Осложнения повреждений груди

Ушибы, сотрясения и сдавления грудной клетки очень часто сопро­вождаются повреждением плевры и легкого. При внезапном сильном воздействии травмы обычно наступает спазм голосовой щели, легкое не может сократиться, т.к. оно заполнено воздухом, наступает разрыв его, что приводит к таким осложнениям, как пневмоторакс, гемоторакс, под­кожная эмфизема.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, одно из самых тяжелых осложнений при повреждении грудной клетки, так как приводит к спадению легкого и смещению средостение в здоровую сто­рону. Нарушается функция дыхания и кровообращения. Воздух может выходить в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкож­ная эмфизема или в средостение, что приводит к эмфиземе средостения.

Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Открытым пневмотораксом называется такое скопление воздуха в плевре, которое через рану грудной стенки или через поврежденный круп­ный бронх сообщается с атмосферным воздухом.

В результате попадания воздуха в плевральную полость исчезает влияние тяги грудной клетки на легкое, легкое под влиянием своей элас­тичности сокращается. Плевральная полость заполняется воздухом до полного уравновешивания давления с атмосферным. В этих условиях резко меняется весь механизм дыхания. Обе половины грудной клетки при вдохе расширяются, но, в то время как на неповрежденной половине легкое следуя тяге грудной стенки, расширяется, на стороне пневмото­ракса движение грудной клетки не оказывает никакого влияния на лежа­щее в глубине полости спавшиеся легкое. Это приводит к смещению средостения при вдохе в сторону здорового легкого.

Во время выдоха неповрежденная половина грудной клетки и лег­кое спадаются, тяга на средостение уменьшается, и оно отодвигается в поврежденную сторону. Такое колебание средостения при вдохе и выдохе приводит к нарушению функции дыхания и гемодинамики.

Нормальный газообмен страдает и в силу развивающегося «пара­доксального дыхания». Механизм развития парадоксального дыхания следующий. В здоровом состоянии оба легких, одновременно и равно­мерно расширяясь, всасывают воздух через трахею в оба бронха, а, спа­даясь, отдают тем же путем часть отработанного воздуха.

При открытом пневмотораксе спавшееся легкое при вдохе не всасы­вает воздух. Здоровое же легкое будет всасывать воздух из трахеи и брон­хов, куда попадает как наружный, так и воздух из спавшегося легкого. При выдохе часть воздуха из здорового легкого пойдет через трахею наружу, часть же поступает в бронх легкого той стороны, где имеется пневмоторакс.

Таким образом, наряду с нормальным обменом воздуха, часть его циркули­рует из одного легкого в другое и не обогащается кислородом, что приводит к снижению оксигенации крови в здоровом легком. Кроме того, отмечают­ся значительные нарушения в кровообращении. Работа сердца в диастоле затруднена ввиду отсутствия всасывающего действия спавшегося легкого. Смещение средостения и опускание диафрагмы ведут к перегибу и сужению венозных стволов, что затрудняет отток крови по ним.

Состояние раненых с открытым пневмотораксом обычно тяжелое и характеризуется выраженным беспокойством, вынужденным полусидячим положением с наклоном в сторону повреждения. Раненый пытается прикрыть рану повязкой или рукой.

При осмотре обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов и слизистых. Кожа лица покрыта холодным потом, цианоз лица и губ. Дыхание прерывистое, поверхностное. Отмечается мучительный кашель. Пульс слабый, частый, артериальное давление вначале повыша­ется, а затем происходит его прогрессивное снижение.

Вены шеи, набухшие вследствие нарушения венозного оттока к сер­дцу. При обширном дефекте грудной стенки клиническая картина кисло­родной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Местно, если имеется рана, воздух во время вдоха с шумом вса­сывается, а во время выдоха выбрасывается из раны наружу вместе с кровью и экссудатом.

Закрытый пневмоторакс. В тех случаях, когда воздух попадает в плевральную полость, а от­верстие в легком небольшое и быстро закрывается — пневмоторакс на­зывается закрытым. Закрытый пневмоторакс большой опасности не пред­ставляет, так как скопившийся воздух постепенно всасывается и сжатое легкое расправляется. Состояние больных страдает мало. При больших скоплениях воздуха показана плевральная пункция.

Если рана легкого достаточно велика и поврежден бронх средней ве­личины, при каждом вдохе в плевральную полость попадает определенное количество воздуха, которое при выдохе не может полностью выйти нару­жу, так как стенки раневого канала в легком при выдохе сближаются и смыкаются. С каждым следующим вдохом к оставшемуся в плевральной полости воздуху прибавляется новая порция. Такой пневмоторакс принима­ет характер прогрессирующего и называется напряженным или клапанным.

Повышение давления в плевральной полости обусловлено тем, что в связи с затрудненным дыханием выдох становится активным, эластич­ность грудной клетки и форсированный выдох увеличивают давле­ние и во время выдоха оно может быть выше атмосферного. Возникает такое состояние, когда только при максимально расширенной грудной клетке в грудной полости держится давление в одну атмосферу, при вся­ком же другом положении грудной клетки давление повышается. Средо­стение смещается в неповрежденную сторону, резко нарушается функ­ция здорового легкого, происходит перегиб и сужение больших сосудов средостения, вдавливается в брюшную полость диафрагма, со стороны повреждения выбухают межреберные промежутки

Клапанный пневмоторакс клинически проявляется нарастающим беспокойством больного, одышкой, цианозом. При перкуссии определя­ется смещение органов средостения в здоровую сторону. Над повреж­денным легким — высокий тимпанит. Быстро распространяющаяся под­кожная эмфизема охватывает шею, голову, туловище.

При рентгенологическом исследовании на стороне повреждения выявляется на фоне большого газового пузыря, спавшееся и прижатое к средостению легкое со смещением органов средостения в противопо­ложную сторону. Состояние больного быстро ухудшается и в связи с тяжелым нарушением гемодинамики может наступить смерть.

Подкожная эмфизема является нередким осложнением травм груд­ной клетки. Она развивается в тех случаях, когда в результате травмы образуется отверстие в легком и в пристеночной плевре. Часто наблюда­ется при клапанном пневмотораксе. При закрытых переломах ребер под­кожная эмфизема развивается, если повреждена париетальная и висце­ральная плевра осколками ребра и воздух из легкого поступает в мягкие ткани грудной стенки. Если в месте повреждения легкое было припаяно, то пневмоторакса может не быть.

При повреждении медиастинальной плевры возможна эмфизема средостения, когда воздух проникает в клетчатку средостения, вызывая сдавление органов средостения. Такая эмфизема называется восходя­щей. Воздух в клетчатку средостения может проникать и из подкожно-жировой клетчатки шеи через клетчаточные пространства сосудов. Та­кая эмфизема называется нисходящей эмфиземой средостения.

Гемоторакс — скопление крови в полости плевры очень часто со­провождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость, вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной поло­сти образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скоп­ление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экс­судатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

Ø малый гемоторакс — уровень жидкости (крови) в пределах ре­берно-диафрагмального синуса;

Ø средний — уровень жидкости до У-У1 ребра (до угла лопатки/;

Ø большой — уровень жидкости до П-Ш ребра (уровень жидко­сти выше середины лопатки;

Ø тотальный — плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и сте­пени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности — боли при дыхании, чувство тяжести в груди. При малом гемотораксе дыха­тельные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены. При большом — выражены резко. Перкуторно определяется притупление звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противопо­ложную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости (крови) с горизон­тальным, колеблющимся уровнем и газовым пузырем над ним. Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противо­положную сторону. Значительно реже, при отсутствии воздуха определя­ется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите (линия Демуазо). При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важными являются вопросы о том, остановилось кровоте­чение или оно продолжается, и не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. Для решения этих вопросов проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара. Плевральную полость пунктируют. Не­большое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быс­трое свертывание ее в пробирке указывает на продолжающееся кровоте­чение. Если кровь в пробирке не свертывается можно считать, что кро­вотечение прекратилось.

Проба Н.Н. Петрова. Плевральное содержимое набирают в про­бирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Не инфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную.

Проба Ф.А. Эффендиева. Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс «плаз­ма/эритроциты», который в цельной крови приближается к 1. При разве­дении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лей­коцитов в пунктате по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание количества лейкоцитов — на начало нагноения плеврального содержимого.

При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхатель­ных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Руви­луа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное со­держимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кро­вотечения и удаления сгустков крови. Если причиной кровотечения явля­ется рана в легком, то она ушивается, при кровотечении из артерий (внутригрудной и межреберной) — производится их перевязка.

При повреждениях грудной клетки с открытым пневмотораксом, в порядке первой помощи, необходимо наложение на рану герметизирую­щей повязки из клеенки или марли смоченной мазью.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероп­риятия. После выведения пострадавшего из состояния шока произво­дится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарас­танием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая мо­жет быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки, надрезанный на конце (формируется наружный клапан).

В хирургическом отделении производится дренирование плевраль­ной полости с постоянной аспирацией. Назначается активная антибакте­риальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро расса­сывается. Если эмфизема нарастает и возникает опасность эмфиземы средостения, выполняется операция рассечения кожи и тканей до тра­хеи в области яремной вырезки грудины и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированно­го медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на но­силки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испы­тывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза спо­собствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной ды­хательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят труд­но: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Рез­кое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэто­му медицинский работник должен неотлучно находиться при постра­давшем.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Повреждения живота могут быть открытыми и закрытыми. Откры­тые повреждения (ранения) наносятся холодным или огнестрельным ору­жием, вторичными снарядами. Раны, нанесенные холодным оружием, могут быть колотыми, резаными и рублеными. Среди огнестрельных ра­нений мирного времени различают дробовые, пулевые и осколочные. Они делятся на проникающие и непроникающие в зависимости от того, по­вреждена ли брюшина, или она осталась неповрежденной.

При непроникающих ранениях чаще всего повреждена лишь брюш­ная стенка, но возможно повреждение и забрюшинно расположенных органов. Проникающие ранения также делят на ранения без повреждения и с повреждением внутренних органов. При проникающих ранениях воз­можно повреждение полых органов (желудка, кишечника, мочевого пу­зыря), паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почки) и кровеносных сосудов (магистральных артерий и вен).

Закрытые повреждения характеризуются отсутствием ранения брюш­ной стенки. Эти повреждения являются результатом воздействия механи­ческой силы: удара в живот твердым предметом, сдавления живота, па­дения с высоты, действия взрывной волны, обвала и т.п. Различают по­вреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства.