Диагностика повреждений живота

Диагностика открытого повреждения при наличии раны на станке живота не вызывает сомнений. Труднее решить вопрос, проникает ли эта рана в брюшную полость. Диагноз проникающего ранения становится несомненным при выпадении из раневого отверстия сальника, кишечной петли, истечении кишечного содержимого, желчи или мочи. При отсут­ствии явных симптомов проникающего ранения диагноз устанавливают на основании тех же признаков, что и при закрытом повреждении, а так­же при хирургической обработке раны.

Закрытые повреждения. При закрытых повреждениях состояние пострадавших не всегда соответствует тяжести травмы. Нередко поражение только брюшной стеки может создать впечатление тя­желого, тогда как разрыв паренхимтаозного органа или кишки мо­жет не привести к резкому ухудшению состояния пострадавшего.

При обследовании больного после травмы прежде всего необходи­мо опросить его или родственников и установить механизм травмы. Чаще всего пострадавшие жалуются на боли в животе, локализация и ирради­ация которых могут ориентировать хирурга на повреждение того или иного органа, так при повреждении печени отмечаются боли в правой половине живота с иррадиацией в надплечье справа, при травме селезенки в левой половине с иррадиацией в надплечье слева, а при повреждении поджелу­дочной железы боли могут иметь опоясывающий характер. Больные в разные сроки после травмы могут жаловаться на тошноту, рвоту, задер­жку стула, затруднение при мочеиспускании.

При осмотре прежде всего обращается внимание на кожу — блед­ность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот могут сви­детельствовать об анемии в результате кровотечения, при этом можно отметить частое поверхностное дыхание, частый пульс слабого наполне­ния, низкое артериальное давление; при травме полых органов может от­мечаться сухость языка. При осмотре живота можно обнаружить ссади­ны, кровоподтеки и кровоизлияния. При парезе кишечника отмечается вздутие живота, исчезновение дыхательных движений передней брюш­ной стенки.

Пальпация позволяет определить напряжение мышц передней брюш­ной стенки и болезненность, что указывает на повреждение органов брюш­ной полости. Патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит, является симптом Щеткина-Блюмберга. Для внутрибрюшинного кро­вотечения характерна болезненность живота и положительный симптом Щеткина—Блюмберга при отсутствующем напряжении мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Перкуссия позволяет определить наличие жидкости (крови, экссу­дата, кишечного содержимого, мочи) в брюшной полости. В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также отмечается укорочение пер­куторного звука, границы укорочения, возникающего при наличии сво­бодной жидкости, перемещаются при изменении положения больного. Перкуторно можно определить наличие свободного газа под куполом диафрагмы, который, скапливается в этой области при повреждении по­лого органа.

Аускультация брюшной полости позволяет определить перистальтичес­кие шумы. Отсутствие их свидетельствует о травме внутренних органов.

Лабораторные данные

Снижение содержания в крови числа эритроцитов и гемоглобина указывает на наличие у пострадавшего анемии. Повышение количества лейкоцитов крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельству­ет о воспалительном процессе, причиной которого может быть травма полых органов. Лейкоцитоз может отмечаться и при наличии большого количества крови в брюшной полости.

Содержание в моче эритроцитов, видимое на глаз (макрогематурия), и определяемое при микроскопическом исследовании (микрогематурия), свидетельствует о травме почки или мочевыводящих путей. При подо­зрении на повреждение поджелудочной железы исследуется уровень амилазы в крови и содержание ее в моче.

Биохимические показатели крови и мочи в первые часы после трав­мы не являются специфическими и не дают дополнительной информации для диагностики повреждения органов брюшной полости. В более по­здние сроки эти исследования позволяют определить гипопротеинемию, почечную или печеночную недостаточность и другие осложнения,- что позволит своевременно внести коррекцию в лечебные мероприятия.

Методы рентгенологического исследования

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости про­изводится с целью обнаружения свободной жидкости или свободного газа. Свободный газ в брюшной полости легче всего определить в поло­жении больного стоя или сидя. При тяжелом состоянии больного иссле­дование производится в положении на левом боку и горизонтальном на­правлении лучей. Наличие свободного газа в брюшной полости является признаком разрыва полого органа. Наличие жидкости определяется по косвенным признакам в виде теней в отлогих местах брюшной полости, в латеральных каналах, в виде расширении теней межпетлевых проме­жутков. При повреждении почки на обзорной рентгенограмме могут от­сутствовать ее контуры. При наличии гематомы в забрюшинном простран­стве определяется гомогенное затемнение с размытыми краями.

Экскреторная урография — рентгеноконтрастное исследование мо­чевой системы показано при повреждении почек и мочеточников. Вна­чале делается обзорная рентгенограмма брюшной полости, затем боль­ному вводится 60 — 80 мл водорастворимого контрастного вещества (уротраста, урографина и т.п.). Снимки делаются через 7 минут. При повреждении почки отмечается деформация чашечно-лоханочной сис­темы, увеличение тени и нечеткость контура почки, затек контрастного вещества. При повреждении мочеточника отмечается затекание контра­ста за его пределы.

Цистография — рентгеноконтрастное исследование мочевого пу­зыря производится при подозрении на его повреждение. По катетеру вво­дят 250 — 300 мл раствора контрастного вещества и делают снимки в прямой и боковой проекциях, а затем прямой снимок после опорожнения мочевого пузыря. При повреждении возможна деформация контуров пузыря, затекание контрастного вещества за его пределы: в брюшную полость, в забрюшинную (околопузырную) клетчатку.

Уретрография — рентгеноконтрастное исследование уретры прово­дится путем введения контрастного вещества в уретру при подозрении на ее повреждение.

Инструментальные методы исследования

Катетеризация мочевого пузыря. Показана при подозрении на раз­рыв мочевого пузыря. Если по катетеру из мочевого пузыря получено более 1 литра кровянистой жидкости, следует думать о его внутрибрю- шинном разрыве (жидкость поступает из брюшной полости). При неболь­ших разрывах удается получить лишь небольшое количество кровянис­той мочи. Если катетер ввести не удается и из его просвета появляется кровь, следует думать о повреждении уретры и катетеризацию немедлен­но прекратить.

Лапароцентез — введение катетера в брюшную полость через не­большой разрез (прокол) в передней стенке живота применяется для ди­агностики повреждений органов брюшной полости.

Техника лапароцентеза. Под местной анестезией ниже пупка дела­ется разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной около одного сантиметра. Через образовавшуюся ранку в брюшную полость с помо­щью троакара вводится катетер. Появление из просвета катера (из брюш­ной полости) крови, кровянистой жидкости, желчи, кишечного содер­жимого свидетельствует о повреждении внутренних органов. При неяс­ной клинической картине можно ввести через катетер до 20 мл жидкости (раствора новокаина или физраствора) с помощью шприца и тем же шприцем аспирировать этот раствор. Если полученный раствор содер­жит примесь крови, мутного экссудата, мочи, следует думать о повреж­дении внутренних органов. При подозрении на повреждение диафрагмы через катетер можно ввести до 200 мл воздуха (дозированный пневмоперитонеум). Попадание его в плевральную полость свидетельствует о повреждении диафрагмы.

Лапароскопия — осмотр брюшной полости с помощью лапароскопа наиболее информативный метод диагностики повреждения органов брюшной полости.

Лечебная помощь на догоспитальном этапе

Исход травмы живота зависит от сроков операции, следовательно, необходима скорейшая госпитализация пострадавшего в лечебное учреж­дение, где эта операция может быть выполнена. Если имеется рана в об­ласти живота, необходимо наложить асептическую повязку. Выпавшие внутренние органы нельзя вправлять в брюшную полость, их прикрыва­ют салфеткой и асептической повязкой. При тупой травме живота и силь­ных болях показана срочная госпитализация, введение обезболивающих средств категорически противопоказано. Давать жидкость через рот при любой травме категорически запрещено.

 

Повреждение печени

Среди травм органов брюшной полости повреждение печени яв­ляется наиболее серьезными, они могут быть открытыми и закрыты­ми, изолированными и сочетанными с повреждением других органов.

По тяжести различают:

Ø поверхностные разрывы;

Ø субкапсулярные раз­рывы с образованием гематом;

Ø глубокие разрывы и трещины печени; разрывы паренхимы с повреждением магистральных сосудов.

Кроме того повреждения печени могут сочетаться с повреждением внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря, а также возможно изо­лированное повреждение внепеченочных желчных протоков и желч­ного пузыря.

Клиника повреждений печени зависит от тяжести травмы. При об­ширных повреждениях тяжесть состояния обусловлена травматическим шоком и кровотечением. Отмечается резкая болезненность в правой по­ловине живота, положительные симптомы раздражения брюшины, анемия. Излияние желчи в брюшную полость может привести к развитию перитонита.

При субкапсулярных повреждениях клиника скудная, могут отме­чаться лишь умеренные боли в правой половине живота. Состояние по­страдавшего остается удовлетворительным. Тем не менее, через несколько дней в результате резкого движения (попытки встать с кровати и т.п.) состояние больного может внезапно ухудшиться, усиливаются боли и появляются признаки анемии, что обусловлено разрывом капсулы и кро­вотечением в брюшную полость (двухфазный разрыв).

Лечение повреждений печени оперативное. Поверхностные разры­вы ушиваются узловыми швами, при глубоких повреждениях наклады­ваются швы с использованием тампонады сальником.