1. Через пяточный канал в срединное фасциальное ложе подошвы.
2. В глубокое пространство заднего ложа голени.
Топография тонкой кишки. Показания и техника выполнения резекции кишки.
Отделы тонкой кишки:
1. двенадцатиперстная кишка – рассматривалась выше;
2. тощая кишка;
3. подвздошная кишка.
Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.
Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экстраорганные лимфатические сосуды.
Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинается от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.
Синтопия: спереди – большой сальник, справа – восходящая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная ободочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.
Приблизительно в 1,5–2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной кишки в толстую на противоположном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Меккеля (остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства.
Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, от которой последовательно отходят 10–16 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагающихся в брыжейке тонкой кишки.
Особенности кровоснабжения:
1. аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и
2. образуют артериальные дуги (до 5 порядков);
3. сегментарный тип – т. е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (отходят от краевого сосуда, образованного дистально расположенными артериальными дугами), вступающими в стенку тонкой кишки;
4. на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.
Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образующие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо-лагается правее одноименной артерии и направляется за головку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены.
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные в брыжейке в 3–4 ряда. Центральными регионарными лимфоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной проток
Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения.
Резекция тонкой кишки
Показания: ущемление или тромбоз брыжеечных сосудов, опухоли, перфоративные язвы.
Основные этапы операции
1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимости от способа мобилизации выделяют прямую и клино-видную резекции тонкой кишки.
2. Резекция кишки – наложение эластических и раздавливающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероанастомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки).
Основные правила резекции:
1. производится в пределах здоровых тканей – при травмах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7–10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее расстояние;
2. выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;
3. рассечение проводится только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон (это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).
Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки.
В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:
1. Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.
Техника выполнения:
* формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
* формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;
* погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.