Опишите показания, противопоказания, осложнения и меры предосторожности при применении деполяризующих миорелаксантов

 

Деполяризующие миорелаксанты связываются с ацетилхолиновыми рецепторами (оба участка связывания):

- Агонисты àДеполяризация

- Не разрушаются ацетилхолинэстеразойàИонные каналы не закрываются

- Сохраняется возбудимость мембран, длительная деполяризация àПаралич мышц

- Фармакологический антагонизм невозможен

Показания:

Снижение мышечного тонуса при общей анестезии, облегчение интубации трахеи, оперативные вмешательства на брюшной полости, экстренное кесарево сечение, неотложные операции у пациентов на сытый желудок, снижение тонуса кишечника.

Противопоказания:

§ Наличие атипичной псевдохолинэстеразы

§ Ожоговая болезнь

§ Множественные травмы, переломы костей

§ Злокачественная гипертермия или анафилаксия в семейном анамнезе

§ Калиемия> 5,5 ммоль/л

§ Проникающие ранения глаз

 

Побочные эффекты:

Стимуляция мускариновыххолинорецепторов

- Повышение внутриглазного, внутричерепного, внутрижелудочного давления

- Брадикардия, аритмия, гипотония

- Гиперсаливация

§ Повышение периферического сосудистого сопротивления

§ Анафилактические реакции

§ Длительное апноэ и подавление дыхания

§ Ригидность жевательной мускулатуры, избыточная саливация, миоглобинемия

§ Фасцикуляции

- Миалгии в послеоперационном периоде
(смягчаются при «прекураризации» с помощью недеполяризующихмиорелаксантов)

Злокачественная гипертермия

Гиперкалиемия, особенно при

- Детском возрасте

- Множественных травмах

- Ожогах

- Нервно-мышечных заболеваниях

- Иммобилизации

Предосторожности:

§ Почечная недостаточность

§ Поражение печени

§ Дисфункция сердечно-сосудистой системы

§ Нервно-мышечные заболевания

        4/ Назовите миорелаксанты, наиболее примлемые для осуществления миоплегии у пациентов с повреждением почек. Обоснуйте Ваш выбор.

Сукцинилхолин

Использование сукцинилхолина при почечной недостаточности безопасно, если к моменту индукции анестезии концентрация калия сыворотки не превышает 5 мэкв/л. Если концентрация калия сыворотки выше 5Мэкв/л или точно неизвестна, то вместо сукцинилхолина рекомендуется использовать подходящийнедеполяризующиймиорелаксант.

Сообщалось о снижении активности псевдохолин-эстеразы у нескольких больных с уремией после диализа, но клинически значимое увеличение продолжительности нервно-мышечного блока возникает редко.

Атракурий(Тракриум) и мивакурий

Продолжительность действия мивакурия практически не зависит от почечной экскреции. Незначительное увеличение продолжительности действия препарата наблюдается при снижении активности псевдохолинэстеразы плазмы. Инактивацияатракурия осуществляется путем ферментативного гидролиза и неферментативной элиминации Хоффмана. Мивакурий и атракурий — это миорелаксанты выбора (короткой и средней продолжительного действия соответственно) при почечной недостаточности.

Векуроний и рокуроний

Элиминация векурония осуществляется преимущественно печенью, но до 20 % препарата выделяется с мочой. При почечной недостаточности векуроний в больших дозах (> 0,1 мг/кг) умеренно удлиняет продолжительность нервно-мышечной блокады. Рокуроний элиминируется преимущественно печенью, но сообщалось об увеличении длительности его действия при тяжелых заболеваниях почек.

Тубокурарин

Тубокурарин элиминируется как с мочой (40-60 %), так и с желчью. У больных с выраженной дисфункцией почек при многократном введении препарата значительно увеличивается продолжительность его действия. Поэтому при почечной недостаточности необходимо применять меньшие дозы препарата и увеличивать интервалы между введением.

Панкуроний, пипекуроний, алкуроний и доксакурий

Элиминация этих препаратов осуществляется преимущественно почками (60-90 %). В ходе печеночного метаболизма панкурония образуются менее активные метаболиты, но период полувыведения препарата зависит в основном от почечной экскреции (на 60-80 %). При назначении этих препаратов больным с нарушенной функцией почек, показан постоянный мониторинг нервно-мышечной проводимости.

Метокурин, галламин и декаметоний

Выделяются практически только через почки, поэтому при почечной дисфункции они противопоказаны.

 

        5/ Назовите миорелаксанты, наиболее примлемые для осуществления миоплегии у пациентов с повреждением печени. Обоснуйте Ваш выбор.

Атракуриябезилат (Тракриум, Атакюр) Атракуриябезилатметаболизируется посредством элиминации Хофманна(неферментного процесса, который происходит при физиологических значениях рН итемпературы) и путем эфирного гидролиза при участии неспецифических эстераз,продукты его метаболизма фармакологически не активны. Продолжительность нервно-мышечной блокады, вызванной введением атракурия, независит от его метаболизма в печени и выведения почками. Поэтому на длительность действия препарата практически не влияют нарушения функции почек,печени или кровообращения. У пациентов с низкими уровнями холинэстеразы плазмы инактивацияатракуриябесилата не изменяется.

Рекомендуемые дозы для взрослых составляют 0,3-0,6 мг/кг (взависимости от требуемой длительности нервно-мышечной блокады) внутривенноструйно, которые обеспечивают адекватнуюмиоплегию в течение 15-35 минут.

Интубацию трахеи можно проводить в течение 90 секунд после внутривенноговведенияАтакюра в дозе 0,5-0,6 мг/кг.

Атакюр назначают в стандартных дозах, однако предпочтительно использовать нижний уровень рекомендованного диапазона доз и вводить препарат медленно.

 

        6/ Опишите способы оценки степени миоплегии в анестезиологии

Клиническая оценка миорелаксации:

Интраоперационная:

- Возвращение спонтанных движений

- Сопротивление аппарату ИВЛ

- Изменения кривой выделения CO₂

- Инспираторное усилие не менее 25 см вод.ст.

- ЖЕЛ > 10 мл/кг

Послеоперационная:

- Открывание глаз > 5 сек

- Рукопожатие

- Поднимание и удержание руки/головы

- Покашливание