double arrow

Анестезиологические особенности


Феохромоцитома — катехоламинпродуцирующая опухоль хромаффинной ткани, в большинстве случаев локализующаяся в мозговом веществе надпочечников. Продукция катехоламинов при феохромоцитоме повышена в десятки раз, причем особенно возрастает уровень норадреналина.

Ведущим физиологическим механизмом нарушений является артериальная гипертензия, которая может быть постоянной и пароксизмальной. Гемодинамика у больных с феохромоцитомой необычайно лабильна, главным образом в связи с тем, что объем циркулирующей крови снижен. Определенную роль играет стимуляция бета-адренорецепторов сердца с повышением возбудимости миокарда и развитием желудочковых экстрасистол и пароксизмов тахисистолии. Гликогенные депо печени при феохромоцитоме под действием катехоламинов истощаются.

Основные трудности анестезиологического пособия при феохромоцитоме связаны:

 С возможным гипертоническим кризом, в том числе при введении деполяризующих миорелаксантов (повышение внутрибрюшного давления, сдавление надпочечников, выброс катехоламинов).

Профилактика и лечение заключаются в применении а-адренолитиков типа фентоламина, тропафена, а также натрия нитропруссида.




Для предупреждения гипертонического криза при введении в анестезию можно перед деполяризующими релаксантами ввести недеполяризующие в небольших дозах.

При несвоевременно корригированной кровопотере легко возникает коллапс, так как ОЦК при феохромоцитоме снижен.

 Нарушения сердечного ритма, проводимости и сократимости миокарда в связи с гиперкатехоламинемией требуют мониторизации ЭКГ.

Опишите терапию острой надпочечниковой недостаточности

Терапия глюкокортикостероидами:

Предпочтение отдается препаратам гидрокортизона. Сочетают три способа введения гидрокортизона: внутривенно струйно, капельно, внутримышечно.

гидрокортизона натрия сукцината - суточная доза до 1000 мг – по 100 мг каждые 2 ч в/в ;

По стабилизации состояния переходят на в/м введения по 50-100 мг каждые 5-6 ч с постепенным уменьшением дозы до 25-50 мг 2-4 раза в сутки;

Минералокортикоидная заместительная терапия:

флудрокортизон в дозе 0,1 мг/сут внутрь (ежедневно или через 1 день). Обязательна пищевая добавка поваренной соли (4-6 г/сут);

Или дезоксикортикостерона ацетата, который вводят внутримышечно по 5 мг (1 мл) 2-3 раза в первые сутки и 1-2 раза во вторые сутки. Затем доза дезоксикортикостерона ацетата снижается до 5 мг ежедневно или через день, в последующем – через два дня.

Лечение препаратами глюко - и минералокортикоидов должно проводиться в адекватных количествах под контролем содержания натрия, калия и сахара в крови и АД.

Недостаточная эффективность лечения аддисонического криза может быть связана с малой дозой глюкокортикоидов препаратов или растворов солей, или с быстрым снижением дозировки препаратов;



Для коррекции гемодинамических расстройств прежде всего подключение вазопрессорной поддержки;

Коррекция гиповолемии и электролитных нарушений (гипонатриемии и гиперкалиемий);

В дополнение к патогенетической гормональной и инфузионной терапии проводится этиотропное лечение, направленное на устранение причины ОНН (антитоксическая, противошоковая, гемостатическая, антибактериальная терапия и т.д.). Симптоматическое лечение состоит в назначении кардиотропных, аналептических, седативных и других препаратов по показаниям.

Диагностические критерии***:


Жалобы общие:

• уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи;

• периферические отеки;

• одышка;

• жажда;

• сухость во рту;

• слабость;

• тошнота, рвота;

• отсутствие аппетита.


Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОПП.

Анамнез:

• выяснить состояния, приводящие к гиповолемии (кровотечение, диарея, сердечная недостаточность, операции, травмы, гемотрансфузии). При недавно перенесенном гастроэнтерите, кровавой диарее надо помнить о ГУС, особенно у детей;

• обращать внимание на наличие системных заболеваний, болезней сосудов (возможен стеноз почечных артерий), эпизоды лихорадки, возможность постинфекционногогломерулонефрита;

• наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета или злокачественных новообразований (вероятность гиперкальциемии);



• учащенные позывы, ослабление струи мочи у мужчин – признаки постренальной обструкции, вызванной заболеванием предстательной железы. Почечная колика при нефролитиазе может сопровождаться уменьшением диуреза;

• установить, какие лекарственные средства принимал пациент, не было ли случаев непереносимости этих препаратов. Особого внимания заслуживает прием: иАПФ, БРА-II, НПВП, аминогликозидов, введение рентгенконтрастных веществ. Выяснить контакт с токсическими, отравляющими веществами;

• симптомы повреждения мышц (боль, опухание мышц, повышение креатинкиназы, миоглобинурия в прошлом), наличие метаболических заболеваний могут указывать на рабдомиолиз;

• сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.

Основные пункты, необходимые для диагностики, при неотложных состояниях с ОПП:

• Наличие нарушения функции почек: ОПП или ХБП?

• Нарушение почечного кровотока – артериального или венозного.

• Есть ли нарушения оттока мочи вследствие обструкции?

• Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?









Сейчас читают про: