2018-02-13
307
• Нигилистический взгляд на будущее. Депрессивный индивид убежден в том, что переживаемые им трудности непреодолимы. Обращая взгляд в будущее, он видит там лишь нескончаемую череду тяжких испытаний и страданий и полагает, что ему до конца дней суждено терпеть трудности, разочарования и лишения. Думая о делах, которые ему нужно сделать в ближайшее время, ждет провала. Эта безнадежность нередко приводит его к суицидным мыслям.
Все другие симптомы, входящие в депрессивный синдром, рассматриваются в когнитивной модели как последствия активации вышеназванных негативных паттернов. Так, если пациент ошибочно полагает, что он отвергнут людьми, его эмоциональная реакция будет столь же негативной (печаль, гнев), как и в случае действительного отвержения. Если он ошибочно считает себя изгоем, то будет испытывать чувство одиночества.
Повышенную зависимость, отмечаемую у депрессивных пациентов, тоже можно объяснить в когнитивных терминах. Будучи убежден в своей бездарности и беспомощности и видя во всем только трудности и преграды, пациент считает, что не может справиться даже с самым банальным заданием. Он ищет помощи и поддержки у окружающих, которые кажутся ему гораздо более компетентными и способными, чем он сам.
Наконец, когнитивная модель позволяет объяснить и физические симптомы депрессии. Апатия и упадок сил могут быть результатом убежденности пациента в бесплодности своих начинаний. Пессимистический взгляд на будущее (чувство тщетности) может вызвать «психомоторную заторможенность» (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003).
Когнитивная модель тревожных расстройств
Тревога определяется в отечественной литературе как отрицательное эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенности и ожидания при дефиците информации и непрогнозируемым исходе, которое проявляется в «ожидании неблагополучного развития событий» (Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1998). У человека тревога обычно связана с ожиданием неудач в социальном взаимодействии и часто бывает обусловлена неосознаваемостью источника опасности. Как эмоция, направленная в будущее, функционально тревога не только предупреждает субъекта о возможной опасности, но и побуждает к поиску и конкретизации этой опасности, к активному исследованию окружающей действительности с установкой на выявление угрожающего объекта. Центральный элемент тревоги — ощущение угрозы. Личность с выраженными чертами тревожности склонна воспринимать окружающий мир как заключающий в себе угрозу и опасность.
Обычным для пациентов с тревожным неврозом является страх утраты контроля, что ведет к появлению чувств униженности, смущения, печали. Часто встречаются страхи: утраты контроля над собственным организмом (как при страхе заболеть); утраты способности функционировать; невозможности достичь важных целей; причинить вред окружающим (Beck А., 1976).
Эти страхи представляются вполне обоснованными самому пациенту, мысли которого вращаются вокруг темы опасности и который не способен их здраво (объективно) оценить. Генерализация вызывающих тревогу стимулов приводит к тому, что практически любой стимул -или ситуация могут восприниматься как угрожающие. Внимание пациента приковано к концепции опасности и сопровождающим ее стимулам. Опасность при этом сильно преувеличивается, наблюдается тенденция воспринимать события как катастрофические, воображаемые опасности приравниваются к реальным (Паттерсон С., Уоткинс Э., 2003).
В мышлении тревожного пациента, таким образом, доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей.
Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, в норме индивид может контролировать свое восприятие, используя логику и очевидность. Тревожные индивиды испытывают трудность в распознавании сигналов и других свидетельств, уменьшающих угрозу опасности. Таким образом, в случае тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опасности, и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и уменьшать свою способность к совладанию (Александров А. А., 1997).
Когнитивная модель мании
Маниакальный синдром (мания) — сочетание повышенного настроения, ускорения темпа психической деятельности и чрезмерной двигательной активности (маниакальная триада). Мания характеризуется также большим количеством и легкостью возникновения планов и идей, которые часто не осуществляются в силу повышенной отвлекаемости и переоценки своих возможностей, разнообразием интересов, широкими и поверхностными контактами. Таким людям свойственны оптимистичность, открытость, общительность, способность к высокой активности, непринужденность в общении. Они охотно вступают в контакты и при этом производят на окружающих впечатление людей приятных, веселых, с широкими интересами, с энтузиазмом, высказывающих свое мнение и готовых поделиться впечатлениями.
Предубежденное мышление маниакального пациента противоположно депрессивному. Маниакальные больные склонны к восприятию «прибыли», а не «утраты» в своих частных владениях. Они рассматривают большинство, если не все, явления, события как привносящие нечто в их мир; Такие индивиды избирательно воспринимают преимущества всякого жизненного опыта, блокируя негативный опыт или интерпретируя его как позитивный и нереалистично ожидая благоприятных результатов от различных предприятий. Преувеличение способностей, достоинств и достижений приводит к чувству эйфории. Постоянная стимуляция, идущая от завышенной самооценки и чрезмерно оптимистических ожиданий, обеспечивает огромные источники энергии и вовлекает маниакального индивида в постоянную деятельность, направленную на достижение цели. Подобное раздувание личного демона сопровождается преувеличенно высоким мнением о себе, позитивными интерпретациями своих переживаний и радужными перспективами. В каком-то смысле, отмечают Паттерсон и Уоткинс, мы имеем когнитивную триаду депрессии наоборот, которая сопровождается различными эмоциональными (эйфория, эмоциональная лабильность), поведенческими (повышенная двигательная активность) и физиологическими (сон, питание) нарушениями.
Когнитивная модель панического расстройства
Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любые необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их витальные системы: кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная — потерпят крах. Из-за своего страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают то, что проходит незамеченным у других людей.
Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.
Пациенты, пережившие один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, начинают избегать подобных ситуаций. Предчувствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов, которые затем неправильно интерпретируются как признаки неминуемого несчастья (сердечного приступа, потери сознания, удушья), что может привести к полному разворачиванию панического приступа. У пациентов с паническим расстройством часто развивается агорафобия. Они, в конце концов, не покидают своей квартиры или так ограничивают свою деятельность, что не могут отходить далеко от дома и нуждаются в сопровождающем.
Когнитивная модель фобии
Фобия — опредмеченная, конкретизированная тревога — является реакцией на конкретную угрозу. Страх, в отличие от «свободно плавающей», беспредметной тревоги, соотносится с определенным стимулом или объектом.
При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги.
Фобия представляет собой «страх ситуации, который, по общему мнению и по оценке самого человека, когда он пребывает вне ситуации, непропорционален вероятности и выраженности того ущерба, который с этой ситуацией связан» (Beck А., 1976. Р. 159). Люди с фобиями боятся не ситуации как таковой, а последствий пребывания в этой ситуации, чего стремятся избежать для предотвращения чрезмерной тревоги.
Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об их особых, пагубных свойствах. Так, пациент с фобией тоннелей испытывает страх перед крушением в тоннеле и собственной смертью от удушья; другого пациента будет ужасать возможность наступления острого, смертельно опасного заболевания, если ему вовремя не окажут помощи. Агорафобические страхи вызывают беспокойство, когда индивид находится вне дома. Аэрофобические страхи включают боязнь упасть с высоты и умереть или получить травму. Человек, испытывающий страх перед эскалаторами, в действительности боится застрять и понести какой-либо ущерб. Человек с социальной фобией боится реакций на себя других людей. Страх последствий является когнитивным элементом, который лежит в основе фобий и объясняет их.
Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациента до такой степени, что способны вызывать как раз то, чего пациент боится.
Когнитивная модель параноидных состояний
В психологии паранойя — это феномен, интегрирующий в себе такие психологические качества, как подозрительность, мнительность, недоверчивость, настороженность, осторожность в межличностных взаимоотношениях, а также психологическая ранимость, уязвимость, сенситивность, обостренная чувствительность, связанная с доминирующими тенденциями. Паранойя — аффективно окрашенная психологическая доминанта, мотивирующая поведение человека. Паранойяльная личность для психолога — это личность, имеющая подобные аффективно окрашенные психологические доминанты, мотивирующие ее поведение и деятельность. Такую личность характеризуют склонность к идеаторной разработке ситуации, тенденция к построению последовательных интеллектуальных конструкций, тенденциозно интерпретирующих реальность в русле доминирующих тенденций.
У подозрительной паранойяльной личности всегда науме что-то есть. Она смотрит на мир с устойчивым предубеждением, постоянно игнорирует очевидные факты, вместо этого выискивая только те, которые подтверждают ее подозрения. Подозрительные люди не отвергают информацию; наоборот, они очень внимательно ее изучают, но изучают с крайним предубеждением, отбрасывая все, что опровергает их предположения, и хватаясь за все, что их подтверждает. Подозрительность характеризуется крайним напряжением и определяет направленность внимания. Ригидной направленностью внимания обусловлены и жуткие неудачи, и блестящие удачи параноидного познания.
Параноидному состоянию свойственны чрезмерная подозрительность, недоверие, склонность ставить под сомнение мотивы других людей; такие пациенты всегда настороже, они полагают, что в намерения окружающих входит причинить им какой-либо ущерб, везде видят врагов; они озабочены несправедливостью, полагают, что с ними поступают не так, как следует, что их частные владения подверглись (или подвергнутся) нападению. Основная тема их мышления: «Я прав, он ошибается». Они склонны считать себя чьей-то жертвой, причем жертвой невинной.
Параноидный индивид приписывает другим людям предубедительное отношение к себе: они преднамеренно оскорбляют, вмешиваются, критикуют. В отличие от депрессивных пациентов, которые считают, что предполагаемые оскорбления или отвержения справедливы, параноидные пациенты уверены, что их третируют несправедливо.
Параноидным пациентам, в отличие от депрессивных, не свойственна низкая самооценка. Они больше озабочены несправедливостью предполагаемых нападок и вторжений, чем действительными потерями.
Когнитивная модель обсессий и компульсий
Обсессивный синдром, или синдром навязчивости, — психопатологическое состояние с преобладанием навязчивостей, которые при обсессивном синдроме могут ограничиться каким-нибудь одним видом, например, навязчивым счетом, навязчивыми сомнениями, явлениями умственной жвачки и т. д. В других случаях одновременно сосуществуют самые различные по своим проявлениям навязчивости. Обсессивное состояние, как правило, сопровождается ком- пульсивным — неудержимым — стремлением к реализации влечений.
Пациенты с обсессиями подвергают сомнению ситуации, которые большинством людей считаются безопасными. Сомнение обычно касается ситуаций, являющихся потенциально опасными.
Обсессивные пациенты постоянно сомневаются, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (например, выключили ли газовую плиту, заперли ли на ночь дверь). Они могут бояться заражения микробами, и никакое разубеждение не устраняет страха.
■Главная их черта — чувство ответственности за совершение действий, способных повредить им или их близким.
Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные ромнения, выполняя ритуалы, предназначенные для нейтрализации и предупреждения несчастья. Компульсивное мытье рук, например, основывается на убеждении пациента, что он устранил с них не всю грязь.
Когнитивная модель истерии
Истерическая личность характеризуется крайним эгоцентризмом, постоянной потребностью находиться в центре внимания окружающих людей, лживостью, склонностью к фантазированию, демонстративностью поведения, яркостью и выразительностью эмоциональных реакций. Как правило, эти люди выделяются экстравагантностью в одежде,, броской, яркой внешностью, богатой экспрессией, впечатляющими позами, громкой речью, быстрыми, причудливыми переходами мысли, наклонностью к пафосу и патетике. Им присущи живость и острота переживания текущих событий, склонность к драматизации. Они естественно и непринужденно держатся в шумных компаниях, азартно стремятся к новизне, острым ощущениям, легко устанавливают новые знакомства, широко афишируя свои связи.
Главная психологическая особенность истерической личности — склонность к вытеснению своих психологических проблем с формированием так называемой конверсионной симптоматики, то есть соматических симптомов, которые являются следствием вытесненных неразрешенных психологических конфликтов и проблем.
При истерии пациент убежден, что у него имеется соматическое расстройство. Так как воображаемое расстройство несмертельно, он склонен принимать его без особой тревоги. Пациенты, страдающие фобией, но существу, являются «сенсорными фантастами», то есть они воображают себе какую-то болезнь, а затем испытывают сенсорное ощущение как доказательство, подтверждающее наличие этой болезни. Сенсорные или моторные аномалии, как правило, соответствуют ошибочному представлению пациента об имеющейся у него органической патологии.
Когнитивная модель нервной анорексии
Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном периоде болезненное состояние (почти исключительно у девочек), связанное с желанием похудеть, стать изящной и оставаться такой. При хроническом течении имеется локальный страх, который можно назвать фобическим, перед нормальной едой, увеличением массы тела и достижением средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первичных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаруживается. В основе этого нарушения лежит подростковый конфликт развития без осознания последнего и реалистической установки в отношении собственного соматического состояния.
Булимией называется психосоматический синдром, характеризующийся «волчьим аппетитом», при котором
поглощается большое количество пищи. Из опасения растолстеть больные часто сразу после еды вызывают у себя рвоту и пытаются ограничивать прием пищи, постятся, применяют медикаменты и интенсивно занимаются спортом. К поглощению пищи больные, как правило, готовятся, совершая большие закупки ее или даже кражи. Они часто подолгу скрывают это от окружающих. Нарушается вся жизненная ситуация: мысли о еде постепенно оттесняют семейные, межличностные и профессиональные проблемы на задний план, или возникают многочисленные соматические последствия (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999).
Нервная анорексия и булимия представляют собой констелляции дезадаптивных убеждений, например: «Я стану безобразной, если буду больше весить», «Единственная вещь в моей жизни, которую я могу контролировать, — это мой вес» и «Если я не буду голодать, я начну полнеть, а это катастрофа!», которые вращаются вокруг одного центрального предположения: «Вес и форма моего тела определяют мою ценность и мою социальную приемлемость».
Пациенты с нервной анорексией обнаруживают типичное искажение в переработке информации. Они неправильно интерпретируют симптомы наполнения желудка после приема пищи как признак того, что полнеют. Кроме того, они ошибочно воспринимают свой образ в зеркале или на фотографии как более объемный, чем есть на самом деле.
Когнитивная модель расстройств личности
В основе нарушенной личности лежат генетическая предрасположенность и полученный опыт научения. Каждое нарушение личности характеризуется базисным убеждением и соответствующей поведенческой стратегией. Так, базисное убеждение зависимой личности: «Я беспомощен» и соответствующая ему поведенческая
I? Гігиѵлт^пяима
стратегия — привязанность; базисное убеждение избегающей (уклоняющейся) личности: «Мне могут причинить боль» и соответствующая поведенческая стратегия — избегание; базисное убеждение пассивно-агрессивной личности: «На меня могут наступить» и поведенческая стратегия — сопротивление; убеждение параноидной личности: «Люди — потенциальные противники» и соответствующая стратегия — осторожность; убеждение нарцис- сической личности: «Я — особенный» и поведенческая стратегия — самовозвеличивание; базисное убеждение артистической личности: «Мне нужно производить впечатление» и поведенческая стратегия — драматизация; убеждение обсессивно-компульсивной личности: «Я не должен допускать ошибок» и поведенческая стратегия — перфекционизм; наконец, базисное убеждение антисоциальной личности: «Люди существуют ^цля того, чтобы их били» и соответствующая поведенческая стратегия — нападение.
При каждом расстройстве личности можно обнаружить как чрезмерно, так и слаборазвитые стратегии. Например, при параноидном расстройстве «недоверие» является чрезмерно развитой стратегией, а «доверие» — слаборазвитой. Дисфункциональные схемы, характерные для нарушений личности, чрезвычайно стойки, поэтому когнитивное реструктурирование занимает у.этих пациентов больше времени и предполагает более глубокое исследование происхождения схем, чем у пациентов с эмоциональными нарушениями.
Когнитивная модель психосоматических расстройств
Под психосоматическим расстройством понимается такое соматическое нарушение, в этиопатогенезе которого центральная роль принадлежит психологическим факторам, в первую очередь неотреагирован- ным, подавленным эмоциональным переживаниям. Роль социально-психологических факторов может быть выявлена в большей или меньшей степени в возникновении и развитии любого заболевания; при психосоматической патологии она максимальна. К психосоматическим заболеваниям относятся, например, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, неспецифический язвенный колит, экзема, нейродермит. Для каждого из них характерны те или иные эмоциональные переживания, связанные с определенным внутриличностным конфликтом или специфической личностной структурой, продуцирующей эти конфликты и эмоциональные переживания.
К психологическим особенностям пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями, относят обязательность, пунктуальность, ответственность, чрезмерную нормативность, развитое чувство долга, высокие морально-этические стандарты: В большинстве своем это люди с высоким самоконтролем поведения, выраженным в такой степени, что его можно охарактеризовать как невротический сверхконтроль поведения.
Психосоматическим пациентам свойственна гиперреакция на трудные жизненные ситуации. Под воздействием стресса все люди склонны к чрезмерному, гипертрофированному реагированию на жизненные трудности. Эта гиперреакция чаще всего сказывается на какой-то конкретной, наиболее уязвимой физиологической системе. Таким образом, пациенты, чья гиперреакция достигает выраженности длительного или тяжелого психосоматического расстройства, имеют много общих.характеристик с пациентами, склонными к проявлениям гнева или тревоги: они воспринимают безобидные жизненные переживания как угрожающие, преувеличивая значение несущественных угроз. Сами по себе ситуации острого стресса менее важны, чем восприятие их пациентом.
Большинство пациентов с психосоматическими расстройствами вообще не подвергались каким-либо особым внешним стрессам. Однако существуют и внутренние стрессы, основной из которых обусловлен требованиями, предъявляемыми к себе этими пациентами. Требовательные к себе индивиды разделяют ложные когнитивные представления относительно важности и сложности стоящих перед ними задач, недооценивают свою способность с ними справиться, преувеличивают вероятность неудачи и значение ее последствий (Паттерсон С., Уоткинс Э., 2003).
СОДЕРЖАНИЕ КОГНИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в вызывании и поддержании терапевтических изменений. Когнитивные изменения происходят на трех уровнях:
1) в произвольном мышлении;
2) в непрерывном, или автоматическом, мышлении;
3) в предположениях (убеждениях).
Каждый уровень имеет свои доступность для анализа и стабильность.
В задачи когнитивной терапии входят исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, поддерживающих их неадаптивное поведение и эмоции. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но конечная цель — устранение систематических предубеждений в мышлении. Чтобы этого достигнуть, пациент в ходе когнитивной терапии должен научиться:
а) идентифицировать и модифицировать свои дисфункциональные мысли и поведение;
б) распознавать и корректировать когнитивные паттерны, приводящие к дисфункциональному мышлению и поведению.
Важно научить пациента логически подходить к проблемам и вооружить его различными техниками для того, чтобы он сумел с этими проблемами справиться. Иными словами, задача когнитивной терапии — помочь пациенту выработать определенные умения, а не просто нейтрализовать его страдания. Пациент научается:
а) реалистически оценивать значимые для него события и ситуации;
б) обращать внимание на разные аспекты ситуаций;
в) продуцировать альтернативные объяснения;
г) проверять свои дезадаптивные допущения и гипотезы путем изменения поведения и апробации более адаптивных способов взаимодействия с окружающим миром.
Долгосрочная цель когнитивной терапии — облегчение процесса психологического созревания, что предполагает оттачивание приобретенных умений и выработку объективного отношения к действительности, включая оттачивание навыков межличностного общения и усвоение более эффективных методов приспособления к сложным и разнообразным ситуациям.
Когнитивная терапия рассматривает убеждения пациента как гипотезы, которые можно проверить с помощью поведенческого эксперимента. Когнитивный терапевт не говорит пациенту, что его убеждения иррациональны или неправильны или что ему необходимо принять убеждения терапевта. Вместо этого он задает вопросы для извлечения информации о значении, функции и последствиях убеждений пациента, а затем тот сам решает, отвергать, модифицировать или сохранять ему свои убеждения, предварительно осознав их эмоциональные и поведенческие последствия.
Когнитивная терапия предназначена для того, чтобы научить пациентов (Александров А. А., 2004):
• контролировать дисфункциональные (иррациональные) автоматические мысли;
• осознавать связи между когнициями, аффектами и поведением;
• изучать аргументы за и против дисфункциональных автоматических мыслей;
• заменять дисфункциональные автоматические мысли на более реалистические интерпретации;
• идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта.
Для решения этих задач в когнитивной терапии используются когнитивные и поведенческие техники.
Бек формулирует три основных стратегии когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие.
Эмпиризм сотрудничества
Эмпиризм сотрудничества заключается в том, что терапевт и пациент являются сотрудниками в исследовании фактов, которые подкрепляют или опровергают когниции пациента. Как при научном исследовании, интерпретации или предположения рассматриваются в качестве гипотез, нуждающихся в проверке.
Эмпирические доказательства используются для определения того, служат ли данные когниции какой-либо полезной цели. Исходные умозаключения подвергаются логическому анализу. Основанность мышления на предубеждениях станет очевидной для пациента, когда он осознает альтернативные источники информации. Этот процесс является партнерским между пациентом и терапевтом.
Сократовский диалог
Беседа служит главным терапевтическим инструментом в когнитивной терапии, при этом широко используется сократовский диалог. Терапевт тщательно составляет вопросы для обеспечения нового научения. Цели вопросов сводятся к следующему:
а) прояснить или определить проблему;
б) помочь пациенту идентифицировать мысли, образы, предположения;
в) изучить значение событий для пациента;
г) оценить последствия поддержания неадаптивных мыслей и поведения.
Сущность сократовского диалога состоит в том, что пациент приходит к логическим заключениям на основе вопросов, которые терапевт ставит. Таким образом, чтобы «поймать» пациента в ловушку, подвести его к неизбежному выводу, чтобы пациент мог посмотреть на свои предположения объективно, не прибегая к защите (Александров А. А., 2004).
Сократовский диалог — убеждение посредством диалектики, своеобразный метод рассуждения; его можно представить себе в виде интеллектуальной борьбы, в ходе которой корригируются непоследовательные, противоречивые и бездоказательные суждения больного. Психотерапевт постепенно, шаг за шагом, подводит пациента к необходимому и запланированному выводу. В основе этого процесса лежит логическая аргументация, составляющая суть методики. Во время беседы психотерапевт задает вопросы пациенту таким образом, чтобы тот давал лишь положительные ответы, на основе чего пациент подводится к принятию суждения, которое в начале беседы не принималось, было непонятным или неизвестным (Карвасарский Б. Д., 1998).
Направляемое открытие
Посредством направляемого открытия пациент модифицирует неадаптивные убеждения и предположения. Терапевт служит «проводником»: он проясняет проблемное поведение и логические ошибки, создавая новый опыт посредством поведенческих экспериментов. Этот опыт ведет к приобретению новых умений и взглядов. С помощью когнитивных и поведенческих методов пациент открывает адаптивные способы мышления и поведения. Он научается исправлять ошибочную когнитивную переработку информации, так что в конце концов становится независимым от терапевта. Направляемое открытие подразумевает, что терапевт не призывает пациента принять новый набор убеждений, а поощряет пациента использовать информацию, факты и возможности для формирования реалистического взгляда (Александров А. А., 2004).
ЭТАПЫ КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ Терапевтический альянс
Процесс терапии начинается с того, что врач пытается побудить пациента к сотрудничеству, то есть сформировать с ним терапевтический альянс. В определенном смысле терапевт и клиент являют собой «команду». Исходная точка для их сотрудничества — это общий интерес к мыслям, чувствам, желаниям и поведению пациента. Вместе они пытаются определить, что и как думает пациент, на чем основаны его мысли, какие выгоды он извлекает и что теряет в результате своего мышления. Уникальный вклад пациента заключается в том, что он предоставляет исходные данные для исследования, а именно — сообщает терапевту о своих мыслях, чувствах и желаниях. Задача терапевта — направлять пациента, подсказывая ему, какие данные необходимы и как их можно использовать в терапевтических целях.
Обоснование когнитивного подхода
Обоснование основного принципа когнитивной психотерапии — первая задача начального этапа терапии. Врач представляет пациенту план терапии и обосновывает ее применение. Затем он объясняет пациенту, что такое «автоматические мысли», и какая связь существует между мыслями и чувствами. Он может объяснить эту взаимосвязь на конкретном примере (Бек А. и др., 2003):
Терапевт. Чувства человека зависят от того, как он истолковывает события. Приведу вам пример. Недавно одна моя пациентка, успешно завершившая лечение, рассказала мне о мыслях, посещавших ее в начале терапии, когда она сидела в приемной, ожидая встречи со мной. Она ревностно следила за тем, во сколько я начинаю сессию. Если я опаздывал хотя бы на несколько минут, она думала: «Он не хочет видеть меня», — и эта мысль расстраивала ее. Если я начинал сессию чуть раньше назначенного времени, она говорила себе: «Должно быть, мои дела совсем плохи, если он готов потратить на меня лишнее время», — и ее охватывала тревога. В тех случаях, когда я начинал сессию строго по,расписанию, у нее возникала мысль: «У него тут настоящий конвейер. Я для него всего-навсего очередной пациент». И она чувствовала раздражение. Как вйдите, в какое бы время я ни начинал сессию, она истолковывала это исключительно негативным образом, и эти негативные интерпретации вызывали у нее отрицательные эмоции. Пациентку сумела понять взаимосвязь между своими мыслями и чувствами. Научившись идентифицировать свои мысли и сообщать о них, она осознала их иррациональность. Теперь, когда у нее возникали подобные мысли, она могла самостоятельно корректировать их, и это привело к исчезновению отрицательных эмоций.
