Гуманистическое направление в психотерапии 18 страница

Предметом обсуждения стало и чрезмерно критичное отношение пациентки к приготовленному ею: во время семейных обедов она постоянно ругала себя и извинялась перед домочадцами за неудавшееся блюдо. Дети и муж обычно возражали ей («Они пытаются меня утешить»), но подчас и сами отпускали критические замечания. Пациентка отметила, что именно во время обедов с семьей она испытывает наибольшие огорчения. По сути, это была «безвыигрышная» ситуация. В ходе терапии перед пациенткой ставилась задача воздержаться от самокритики и оценивать не свои способности или личностные качества, а свои старания.

Терапевтические усилия сконцентрировались также на том, чтобы побудить пациентку осознать свои собственные желания и потребности. В ходе обсуждения были проработаны такие темы, как ассертивное поведение («Им не понравится, если я дам волю своим чувствам»), умение распоряжаться своим временем («Я обслуживаю всю семью, и никто из них не помогает мне») и планы на будущее («Мне нравилось работать в магазине, но сейчас я вряд ли смогла бы работать там»). Из приведенных высказываний очевидно, что преодоление дисфункциональных идей потребовало значительных усилий и от терапевта, и от самой пациентки. Примечательно, что на вопрос терапевта: «Какова будет ваша первая мысль, если кто-то не согласится с вашими идеями?» пациентка ответила: «Я подумаю, что я плохая и поэтому с моим мнением не считаются».

Двенадцатая, тринадцатая, четырнадир.тая и пятнадцатая сессии. Пациентка поверила* что сумеет контролировать свою депрессию, если преодолеет склонность к самобичеванию. Когда она смогла объективно оценивать свою домашнюю ситуацию, она поняла, что ее самокритика зачастую бывает вызвана ожиданием критики от мужа. В прошлом муж действительно нередко ругал ее, если у нее не получалось «навести чистоту» в доме или приготовить его любимое блюдо. Поэтому, чтобы предотвратить его недовольство и критику, она начинала сама критиковать себя.

Пациентка никогда не говорила мужу о своих желаниях и потребностях. Она перестала называть себя «обузой» и «плохой матерью», поняв, что, навешивая на себя эти ярлыки, только усугубляет свою тоску и чувство вины. Даже когда ей удавалось соответствовать собственным ожиданиям, основанным на перфекционистских стандартах, она не испытывала удовлетворения. По мере того как терапевт все больше концентрировался на ее ожиданиях и последствиях этих ожиданий, она начала осознавать, что многие из домашних обязанностей на самом деле противны ей и что она заслуживает похвалы, когда у нее получается справиться с ними. И заслуга ее не в том, что она делала вещи, которые «должна» была делать, а в том, что соглашалась выполнять нелюбимую работу. Базовое предубеждение пациентки звучит примерно так: «Люди будут осуждать меня, если я не смогу соответствовать их ожиданиям». Поэтому она делала то, что должна была делать, ругала себя за неумелость, полагая, что и другие осуждают ее, и постоянно отказывала себе в удовольствиях, стремясь удовлетворить потребности окружающих.

На этой стадии терапии пациентка начала осознавать, что растаптывает собственные интересы, стараясь все время угодить близким, и задаваться вопросом: что случится, если она будет руководствоваться своими желаниями, а не пресловутыми «нужно» и «должно»? Ясно, что это не могло не вызвать у нее тревоги. Пациентка опасалась, например, что превратится в эгоистку, думающую только о собственных интересах, но она уже поняла, что появление таких мыслей благотворно само по себе. В этот период в ее жизни бывали случаи, когда она, вполне осознавая свои желания, поступалась ими и делала то, чего хотел от нее муж, находя такой компромисс весьма приятным.

Шестнадцатая, семнадцатая, восемнадцатая и девятнадцатая сессии. Пациентка сказала, что хотела бы подыскать себе работу на полставки, однако тут же обесценила свою идею — поведенческий паттерн, демонстрируемый ею на протяжении всех четырех сессий. Когда терапевт отметил эту особенность ее поведения, она выразила удивление.

Пациентка заявила, что снова чувствует себя подавленной. По ее словам, возвращение депрессии было для нее «как гром среди ясного неба». В разговоре выяснилось, что ее сомнения и тревоги обострились после визита родителей. Она заметила тогда, что ее мать слишком уж придирчиво относится к отцу, выговаривает.ему за малейшую оплошность. Пациентка по обыкновению решила, что несет ответственность за судьбу и счастье отца. Она боялась, что с матерью, которую она охарактеризовала как «очень беспокойного человека», может случиться инфаркт и тогда отец «пропадет». Пациентка пришла к выводу, что обязана оберегать счастье своих близких, а значит, должна всегда быть у них под рукой и во всем угождать.

Эта реакция, несомненно, проистекала из ее стремления соответствовать ожиданиям других. Несмотря на желание работать, она уже сомневалась в правильности принятого решения, опасаясь, что муж осудит, а то и вовсе бросит ее. Это был критический этап терапии, поскольку вероятность рецидива оказалась крайне велика. Дисфункциональные установки и дезадаптивные модели поведения («Делай то, что от тебя ждут другие»), казалось уже преодоленные, внезапно обострились.

Терапевтическое вмешательство на этой стадии включало два основных фактора. Во-первых, терапевт продемонстрировал пациентке сходные черты между ее нынешней реакцией и прошлым паттерном мышления, и она с сожалением заключила, что «опять взялась за старое». Во-вторых, пациентка укрепила свою мотивацию благодаря заявлению ее мужа, что «нынешняя» жена нравится ему больше «прежней».

Вскоре после этой сессии пациентка подыскала место в магазине, однако отметила, что работа не доставляет ей особого удовольствия. Но такая реакция кажется вполне естественной, если учесть не до конца разрешенные сомнения пациентки.

Двадцатая, двадцать первая и двадцать вторая сессии. Заключительные сессии были посвящены закреплению ранее достигнутых успехов. Рассказанный пациенткой случай, пожалуй, лучше всего иллюстрирует произошедшие с ней изменения.

Как-то раз, вернувшись домой, пациентка пожаловалась мужу, что не получает удовольствия от работы. Муж, который прежде как будто одобрял ее намерение (хотя и довольно сдержанно), мгновенно отреагировал: «Не нравится — увольняйся». Таким образом, женщина оказалась перед выбором, и ее первой мыслью было последовать совету мужа. Однако в ходе терапии она усвоила, что прежде чем принимать решение, нужно проанализировать все «за» и «против». Кроме того, она знала о своей склонности машинально откликаться на запросы и требования других людей. Проанализировав ситуацию, она пришла к выводу, что ее неудовлетворенность вызвана чрезмерно высокими ожиданиями в отношении работы (а именно: работа должна быть идеальной, что оправдывало бы ее уходы из дома). Помня о сомнениях мужа, пациентка решила поговорить с ним. Муж признался, что чувствует себя неуютно и скучает, когда ее нет дома. В ответ на это пациентка сказала, что в ее отсутствие он мог бы спокойно заниматься своими любимыми делами, и довольно скоро муж обнаружил, что ему нравится эта «свобода». Жена позитивно отреагировала на изменения, произошедшие в его поведении, и в конце концов стала получать удовольствие от работы.

Контрольные сессии: 1,2,3 месяца. В течение контрольного периода у пациентки не наблюдалось признаков депрессии. Сама она с удовлетворением отмечала, что стала более уверенной в себе. Вместе с мужем она посещала курсы для родителей. У нее возникали некоторые проблемы при обращении с близкими (мужем, детьми, родителями), особенно когда те начинали предъявлять чрезмерные требования. Время от времени давали знать о себе старые паттерны мышления, однако пациентка усвоила, что тщательная переоценка ситуации помогает противостоять автоматическим мыслям. На этом курс терапии закончился, если не считать контрольной сессии, состоявшейся через год (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003).

Поведенческие техники в терапии депрессии

На начальных этапах терапии, и особенно в случаях тяжелой депрессии, отмечают А. Бек и соавторы, перед когнитивным терапевтом нередко стоит задача восстановления преморбидного уровня функционирования пациента. Используя различные средства, терапевт побуждает пациента преодолеть свою пассивность и заняться чем-нибудь конструктивным. Правомерность этого подхода подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями. Дело в том, что бездеятельность депрессивного человека заставляет и его самого, и его близких («значимых других») считать, что он не утратил способность выполнять функции, сопряженные с его социальной ролью (студента, добытчика, хозяйки дома, супруга, родителя и т. п.). Более того, пациент больше не рассчитывает получить удовольствие от некогда интересных ему занятий. Интеллектуальные операции, такие как обдумывание и планирование моторной активности, представляют проблему для глубоко депрессивного пациента, не говоря уже о комплексных моторных операциях, требующих огромных усилий. Нарушение этих форм поведения в результате ослабления внимания, повышенной утомляемости или эмоциональной подавленности приводит к чувству неудовлетворенности и снижению самооценки.

Роль терапевта понятна. Однако нужно помнить, что не так-то просто «разубедить» человека, который искренне считает себя слабым, несостоятельным или ленивым, — ведь он не делает того, что когда-то казалось ему важным и давалось без особых усилий. Помогая пациенту изменить поведение, терапевт тем самым демонстрирует ошибочность вышеупомянутых негативных генерализованных заключений.. Он может показать пациенту, что тот не утратил способности к нормальному функционированию, что только уныние и пессимизм не позволяют ему мобилизовать свои ресурсы и предпринять необходимые усилия, и таким образом подвести пациента к осознанию того, что его проблемы проистекают из когнитивных ошибок: пациент думает (ошибочно), что он слабый, неспособный, глупый, и эти предубеждения ограничивают его мотивацию и поведение.

Термин «поведенческие техники» как будто бы указывает на то, что объектом терапевтического вмешательства является только поведение, что терапевт просто предписывает пациенту определенные виды активности. На самом же деле для успешного применения бихевиоральных методов необходимо постоянное внимание к его мыслям, чувствам и желаниям. Конечная цель бихевиоральных техник в рамках когнитивной терапии — изменение негативных установок, мешающих нормальному функционированию пациента. Терапевт, использующий данные техники, по сути, проводит серию экспериментов, призванных опровергнуть негативные представления пациента о своей персоне. Получая наглядные доказательства ошибочности своих идей, тот постепенно приобретает уверенность в себе и берется за выполнение более сложных заданий.

Составление распорядка дня

По свидетельствам многих депрессивных пациентов, их пессимистические мысли и самоуничижительные оценки особенно обостряются в периоды физической и социальной пассивности. Ругая себя за бездеятельное, «растительное» существование и отдаление от людей, они в то же время оправдывают свою бездеятельность и самоизоляцию мнимой бессмысленностью социальных контактов или нежеланием быть обузой для окружающих. Такое пассивное существование, в свою очередь, лишний раз убеждает их в собственной ущербности и несостоятельности, и порочный круг замыкается.

Техника планирования действий используется с тем, чтобы повысить мотивацию пациента, побудить его к большей активности и увести от мрачных мыслей. Кроме того, вовлекая пациента в целенаправленную деятельность, терапевт получает объективную информацию о его функциональных возможностях.

Применение данной техники, как и других техник когнитивной терапии, требует обоснования. Многие пациенты осознают, что бездеятельность способствует дисфории и мрачным раздумьям и, в конечном счете, усугубляет их страдания. Терапевт может предложить пациенту «провести эксперимент», чтобы проверить, улучшится ли его настроение, если он целенаправленно займется чем-либо. Они совместно намечают, что должен сделать пациент в течение дня, и затем терапевт поручает пациенту отслеживать свои мысли и чувства во время выполнения этих заданий. Если пациент упорно отказывается от эксперимента, можно прямо спросить его: «Что вы потеряете, если попробуете?»

Техника допускает гибкое применение: пациент сам решает, руководствоваться ли заранее составленным распорядком дня или просто отмечать в ежедневнике, чем он занимался в течение дня. Эту технику можно использовать в сочетании с техникой градуированных заданий.

Ежедневные отчеты помогают пациенту понять, какие занятия приносят ему хотя бы небольшое облегчение. Терапевт спрашивает: «Как вы чувствовали себя, когда лежали в постели и не могли уснуть, — лучше или хуже по сравнению с тем, когда вас навестили друзья?» Пациент с удивлением обнаруживает, что его настроение улучшается, когда он общается с людьми. Так, опираясь на отчет самого пациента и с помощью умело заданного вопроса, можно продемонстрировать пациенту, что его настроение колеблется в течение дня и зависит от его собственного поведения и внешних обстоятельств. Такие идеи, как: «Ничто не приносит мне облегчения» и «Я чувствую себя одинаково плохо весь день», следует сформулировать более разумно и конструктивно, например: «Иногда мне удается сделать нечто, что улучшает мое самочувствие». Даже глубоко депрессивные пациенты обычно начинают чувствовать себя лучше, занимаясь каким-нибудь делом, — хотя бы только потому, что оно отвлекает их от мрачных раздумий. Регулярная оценка степени удовольствия, сопряженного с различными занятиями, вызывает эффект «сенсибилизации»: человек становится более чувствительным к ощущению удовольствия и благодаря этому чаще испытывает приятные чувства. Такого рода переживания помогают опровергнуть убеждение, что он не способен испытывать удовлетворение.

Ниже дан пример гибкого применения данной техники.

Депрессивный пациент, 42-летний безработный мужчина, жаловался на инерцию, на то, что он «не может ничего делать». На одной из сессий он уточнил, что ему особенно трудно решить, чем заняться в первую очередь, ибо, как он сказал, у него «масса дел по дому». Терапевт решил применить технику планирования и предложил пациенту составить «разумный» распорядок дня, включающий и самые элементарные, и более сложные задания. Он объяснил, что эти задания ни в коей мере не являются «обязательными к выполнению», что их следует воспринимать только как руководство к действию. Пациент испытал явное облегчение, поняв, что никто не ждет от него жесткого следования плану, и согласился попробовать.

Распорядок дня включал такие пункты, как подъем, умывание, приготовление завтрака, чтение объявлений о вакансиях в газетах, стрижка газона (в данном случае подчеркивалось, что важно начать это делать), подготовка резюме для работодателей и просмотр телепередач. На следующей сессии пациент сообщил, что составленный план оказался чрезвычайно полезным, так как помог разбить день на дискретные части. С этого момента он начал самостоятельно планировать свои дни и,' помня о том, что утро для него самое тяжелое время, взял за правило ежедневно по вечерам составлять распорядок следующего дня.

Оценка мастерства н удовольствия

Многие депрессивные пациенты, даже поддерживая достаточно деятельный образ жизни, не получают удовлетворения от своих занятий. Эту неспособность получать удовольствие от деятельности можно объяснить следующим:

а)      человек пытается заниматься делами, которые никогда не доставляли ему удовольствия;

б)      доминирующие в сознании негативные идеи берут верх над потенциальным чувством удовольствия;

в)      крайняя избирательность восприятия и мышления делает депрессивного человека невнимательным к ощущению удовольствия.

В первом случае пациенты взваливают на себя изначально не слишком приятную работу, например работу по дому, и в результате, даже успешно справившись с ней, не испытывают удовлетворения. Пациент либо отвергает занятия, доставляющие ему удовольствие, либо не может вспомнить, от чего он получал его прежде. Перед терапевтом стоит задача выяснить, почему пациент не занимается приятными для него делами. Типичное объяснение, которое часто слышишь от депрессивных пациентов, звучит так: «Я не заслуживаю удовольствий, потому что не делаю ничего полезного». Чтобы преодолеть подобный образ мыслей, терапевт должен объяснить, что чувство удовольствия помогает человеку, хотя бы даже временно, повысить свое настроение.

Выбрав какое-либо потенциально приятное занятие, терапевт просит пациента ежедневно в течение определенного периода времени заниматься этим делом и отмечать все изменения в настроении. Если в распорядок дня включены различные занятия, полезно попросить пациента оценить каждое занятие с точки зрения мастерства и удовольствия. Понятие «мастерство» подразумевает чувство удовлетворенности собственными результатами, а понятие «удовольствие» — любые приятные чувства, сопряженные с конкретной формой активности. Степень мастерства и удовольствия может быть оценена по пятибалльной шкале: оценка «0» означает, что занятие не доставило пациенту никакого удовлетворения (удовольствия), а оценка «5» — это максимальная степень удовлетворения (удовольствия). Используя данную шкалу, пациент научается распознавать свои небольшие достижения и становится более внимательным к ощущению удовольствия. Данная техника позволяет преодолеть категоричность мышления пациента, склонность оценивать ситуацию по принципу: «Все или ничего».

Техника градуированных заданий

Обычно после успешного выполнения серии заданий у депрессивных пациентов отмечается некоторое (пусть даже кратковременное) повышение настроения и мотивации. Он чувствует, что в состоянии справиться и с более сложными заданиями — конечно, при условии преодоления присущей ему склонности умалять свои достижения.

Пример градуированных заданий описан Голдфри- дом, самостоятельно открывшим эту технику. Доктор Голдфрид пишет: «Исходя из предположения, что депрессия возникла как результат ее (пациентки) мнимой неспособности контролировать свое жизненное пространство, я поручил ей выполнить ряд конкретных заданий (заправить утром постель, одеться, убраться в комнатах), чтобы показать, что на самом деле она вполне способна контролировать окружающий ее мир. Когда она научилась справляться с этими простейшими заданиями, я поручил ей более сложные вещи. Важным моментом в терапии было то, что я постоянно заставлял ее „отступать на шаг“, чтобы оценить результаты и понять, какие изменения произошли в ее жизни вследствие этих стараний».

Техника градуированных заданий включает следующие ключевые моменты:

1) определение проблемы (таковой может быть, например, убежденность пациента в том, что он не способен достигнуть жизненно важных целей);

2) разработка проекта; ступенчатая организация заданий (или занятий) от простых к более сложным;

3) опровержение убежденности пациента в собственной недееспособности (выполняя конкретное задание, он видит, что может достичь поставленной цели);

4) выяснение и обсуждение сомнений пациента, преодоление скепсиса и склонности к умалению собственных достижений;

5) побуждение терапевтом пациента к реалистической, объективной оценке результатов;

6) постоянный акцент на том, что пациент достиг поставленной цели благодаря своим стараниям и умениям;

7) разработка новых, более сложных заданий.

А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери иллюстрируют применение данной техники конкретным примером из практики.

Терапевт навестил 40-летнюю депрессивную пациентку в первый день ее госпитализации. Женщина, вопреки уговорам палатной медсестры, не желала ничем заниматься и лежала в постели, размышляя о своих проблемах и чувствуя себя все более несчастной. Она считала, что ничто не может доставить ей удовольствия.

Пациентка призналась терапевту, что раньше, до болезни, она получала удовольствие от чтения. Она сказала: «В последние два месяца.я ничего не читала. Сейчас я не в состоянии прочесть даже заголовок в газете», — однако, несмотря на сомнения, согласилась попробовать. Терапевт взял в больничной библиотеке сборник рассказов и предложил пациентке прочесть в его присутствии самый короткий из них. «Я не смогу», — заявила пациентка. Терапевт ответил: «Попытайтесь прочитать вслух первый абзац». — «Но это будут просто слова, — возразила женщина. — Я не могу сконцентрироваться на содержании». — «Давайте попробуем, — предложил терапевт. — Прочтите вслух первое предложение».

Справившись с первым предложением, она продолжила, пока не дошла до конца абзаца. Терапевт велел ей читать дальше, но уже не вслух, а про себя. Рассказ настолько увлек пациентку, что она не заметила, как перевернула страницу. Терапевт сказал, что должен ненадолго отлучиться, и попросил женщину продолжать чтение. Примерно через час ему позвонил психиатр: «Я только что видел пациентку, которую вы почему-то считаете депрессивной». Вернувшись в палату, терапевт обнаружил, что настроение у пациентки действительно улучшилось. Он поручил ей ежедневно читать по одному рассказу. К концу недели она одолела весь сборник и взялась за роман, а на десятый день госпитализации ее состояние было признано удовлетворительным, и пациентка вернулась домой.

Депрессивный индивид, как правило, считает, что он не способен выполнить данное ему задание или что он вообще не в состоянии что-либо делать. Поэтому терапевт должен разбить задание на части и для начала предложить пациенту то, с чем он наверняка справится. После того, как пациент успешно выполнит несколько элементарных заданий во время терапевтической сессии, он получает «домашние задания», каждый раз все более сложные, например, от варки яиц до приготовления обеда.

Когнитивная репетиция

Одна из проблем, возникающих при лечении депрессивных пациентов, связана с тем, что в депрессии человек подчас не способен даже на самые обыденные, привычные действия, которые он прежде выполнял, не задумываясь, почти автоматически. Целый ряд психологических факторов, таких как рассеянность, неспособность сконцентрироваться и т. п., может ограничивать поведенческий репертуар депрессивного пациента. Так, например, человек отправляется на кухню, чтобы попить воды, и забывает, зачем он туда пришел. Подобные эпизоды, повторяясь снова и снова, рождают страх: человек начинает думать, что у него болезнь мозга, угрожающая слабоумием.

«Когнитивная репетиция» — это не что иное, как мысленное воспроизведение пациентом всей последовательности шагов, необходимых для успешного выполнения конкретного задания. Данная процедура служит эффективным противоядием рассеянности, ибо заставляет пациента сосредоточиться на задании.

Техника используется также для выявления потенциальных «преград» (когнитивных, поведенческих, средо- вых), которые могут возникнуть при выполнении тех или иных действий. Центральная задача терапевта — выявить эти проблемы и предложить способы их решения, дабы предотвратить нежелательное чувство провала. Показательно, что одно лишь мысленное выполнение задания иногда улучшает самочувствие пациента. А. Бек и соавторы (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003) приводят пример выявления психологических барьеров с помощью техники когнитивной репетиции.

Пациентка, 24-летняя домохозяйка, выразила согласие продолжить занятия аэробикой.

Терапевт. Итак, вы согласны с тем, что вам стоит попробовать снова заняться аэробикой.

Пациентка. Да. Я всегда так хорошо себя чувствовала после этих занятий.

Терапевт. Хорошо, тогда я попрошу вас подключить свое воображение. Представьте, что вы собираетесь поехать на занятия. Что вы будете делать?

Пациентка. Ну, просто сяду в машину и поеду.

Терапевт. Нет, поконкретнее, пожалуйста. Нам известно, что вы уже не раз принимали решение возобновить занятия, однако всякий раз возникали какие-нибудь препятствия. Сейчас вы должны подробно описать свои действия и рассказать, что вы чувствуете и о чем думаете, собираясь на занятия.

Пациентка. A-а, понятно.

Терапевт. Итак, занятия начинаются в девять утра. С какого времени мы начнем?

Пациентка. С половины восьмого. В семь-тридцать прозвенит будильник. Я проснусь, и у меня наверняка будет паршивое настроение. Мне всегда тяжело вставать по утрам.

Терапевт. И как вы преодолеете это затруднение?

Пациентка. Полежу минут десять, пока не приду в себя. Потом встану, оденусь, позавтракаю. После завтрака начну собираться... {Пауза.) Ой, погодите! У меня же нет шортов! Вот оно, препятствие.

Терапевт. Что вы можете сделать, чтобы решить эту проблему?.

Пациентка. Ну, могу сбегать в магазин и купить какие-нибудь.

Терапевт. Проделайте это мысленно... Что дальше?

Пациентка. Дальше... Я готова ехать, но обнаруживаю, что нет машины.

Терапевт. Как можно преодолеть это препятствие?

Пациентка. Попрошу мужа заранее подогнать машину.

Терапевт. Что вы представляете теперь?

Пациентка. Представляю, как еду на занятия, но на полпути разворачиваюсь и еду обратно.

Терапевт. Почему?

Пациентка. Потому что вдруг подумала, что буду выглядеть там идиоткой.

Терапевт. Что вы скажете себе на эту мысль?

Пациентка. Скажу, что люди приходят туда, чтобы заниматься аэробикой, а не с целью посмеяться друг над другом.

(Подготовив себя таким образом к каждому из «препятствий», пациентка смогла — мысленно — доехать до спортивного клуба. Затем терапевт попросил ее еще раз мысленно проделать всю последовательность шагов. Через некоторое время пациентка возобновила занятия аэробикой. Терапевт проинструктировал ее, что в случае возникновения каких-то проблем она должна попытаться решить их на месте, а затем рассказать о них на сессии.)

Тренинг ассертивности и ролевые игры

Тренинг ассертивности направлен на выработку у человека умения отстаивать свои права и включает такие техники, как моделирование и поведенческая репетиция.

Ролевые игры предполагают «проигрывание» различных ситуаций с осуществлением социальных интеракций в соответствии с избранными ролями. Тренинг ассертив- ности и ролевые игры, по мнению А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери, могут быть хорошим подспорьем при лечении депрессии. Как и иные поведенческие техники, используемые в контексте когнитивной терапии, эти методы применяются с целью выявления и преодоления дисфункциональных представлений и убеждений пациента.

В качестве примера возможного применения ролевой игры А. Бек и соавторы приводят следующий случай. 20-летняя депрессивная пациентка рассказала терапевту о недавно пережитом ею «унизительном эпизоде», когда она, расплачиваясь за покупки в универмаге, так разволновалась, что никак не могла отсчитать необходимую сумму. Пациентку беспокоило, что кассир, должно быть, приняла ее «за идиотку». «Я такая неуклюжая, такая бестолковая», — повторяла она. Терапевт попросил пациентку поставить себя на место кассира и оценить ситуацию с этой новой позиции.

Пациентка (в роли кассира). Я вижу, что женщина очень смущена своей неловкостью. Я пытаюсь успокоить ее, говорю: «Ничего страшного. Каждый может ошибиться».

Терапевт. Как вы думаете, возможно ли, что кассир увидела то же, что видите сейчас вы, — ну, за исключением того, что она не утешала вас?

Пациентка. Было бы странно, если б она стала утешать меня. Нет, она не была такой уж чуткой... Это я знаю, каково быть бестолочью, так что могу поставить себя на место другого.

Терапевт. Почему вы думаете, что кассир не отнеслась бы с пониманием к вашей оплошности? Она что-то сказала вам? Или выглядела недовольной?

Пациентка. Нет, она терпеливо ждала, когда я отсчитаю деньги. Даже улыбнулась мне, но от этого я почувствовала себя круглой дурой.

Терапевт. Ну что ж, насколько я понимаю, мы не имеем достаточных данных, чтобы с уверенностью судить о ее реакции. Поэтому давайте лучше обсудим сейчас вашу склонность воспринимать себя как «дуру», когда вы совершаете ошибки. А затем мы порепетируем, какую линию поведения вы могли бы избрать, если бы кассир действительно была настроена критически.

Ролевые игры могут использоваться и для того, чтобы вызвать у пациента «аутосимпатию». В этом случае терапевт и пациент просто меняются ролями. Обычно депрессивные пациенты относятся к себе требовательнее и критичнее, чем к другим, оказавшимся в той же ситуации.

Существенным аспектом когнитивной терапии, как отмечают А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери, является оценка представлений, мешающих ассертивному поведению. Робкое, неуверенное поведение, характерное для депрессивных пациентов, зачастую объясняется не столько недостатком поведенческих навыков, сколько наличием негативных предубеждений!

Большая часть поведенческих техник применяется уже в ходе первых ^терапевтических сессий для ослабления таких симптомов, как пассивность, отсутствие удовлетворения и неспособность к выражению эмоций. Эти симптомы обнаруживаются практически у всех депрессивных пациентов, однако поведенческие техники особенно показаны в случаях тяжелой деирессии. Глубоко депрессивному пациенту трудно сконцентрироваться на абстрактных концептуализациях, диапазон его внимания ограничен и может охватить только ясно очерченные, конкретные задания. Данные исследований в этой области показывают, что успешный опыт выполнения конкретных поведенческих -заданий скорее, чем что-либо другое, помогает разорвать порочный круг деморализации, пассивности и самоуничижения.

ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ

Гештальт-терапия — одно из основных направлений гуманистической психологии, оригинальный метод психотерапии и личностного роста — получает все более широкое признание благодаря своему мощному терапевтическому потенциалу. Гештальт-терапия — это теория поля (Kaplan М. L., Kaplan N. R., 1985), поскольку она утверждает, что для понимания поведения человека нужно рассмотреть всю конфигурацию взаимоотношений в его жизни, включающую в себя прошлый опыт человека, его убеждения и ценности, его ожидания, желания и потребности, имеющиеся на данный момент, его современный уклад жизни, определяемый местом жительства, родственными взаимоотношениями и работой, и, наконец, ту непосредственную ситуацию, в которой он сейчас находится. Само слово «гештальт» (от нем. «очертание», «форма») обозначает такую конфигурацию объединенных воедино частей. Гештальт — специфическая организация частей в органическое целое.