2018-02-13
257
В процессе терапии терапевт постоянно обращает внимание пациента на то, как мысль связана с чувством. Если пациент заявляет: «Я чувствую себя ужасно», когнитивный терапевт спросит: «О чем вы сейчас думаете?» Если пациент записывает в своем дневнике, что, выполняя то или иное домашнее задание, он чувствовал себя «угнетенным» или «подавленным», терапевт просит его рассказать, какие мысли предшествовали этим неприятным чувствам. Можно также спросить пациента, что означает для него это домашнее задание.
Распознавание негативных мыслей
Таким образом, сначала пациенту объясняют механизмы действия когнитивной терапии, после чего учат распознавать, отслеживать и записывать свои негативные мысли. Пациент, побуждаемый и ведомый терапевтом, научается распознавать и регистрировать свои автоматические негативные интерпретации.
Поскольку автоматические мысли оказывают влияние на наши чувства и действия, а также в связи с тем, что они могут оказаться источником проблем, психотерапевтам необходимо научить своих клиентов выявлению автоматических мыслей. Прежде всего, надо рассказать пациенту о том, что между событием и реакцией на него возникает мысль. Как только пациент усвоит эту концепцию, можно научить его выявлять эти вклинивающиеся мысли, например: «Что произошло после того, как вы потеряли ключи от машины, и до возникновения у вас чувства гнева? Какие мысли возникли у вас в промежутке между этими двумя событиями?» Таким образом, научившись идентифицировать свои проблемные автоматические мысли, пациенты подходят к выявлению алогичного мышления (например, восприятие катастроф; утверждения типа «следует») и искажений реальности.
Затем терапевт и пациент приступают к анализу этих данных, чтобы выявить конкретные паттерны автоматического мышления. Какого рода события обычно вызывают у пациента негативные мысли? Насколько уверен пациент в том, что эти мысли точно описывают реальное событие? Какие логические ошибки совершает пациент, делая выводы о самом себе, своем будущем и окружающем мире? Может быть, он придает чрезмерное значение отрицательным фактам и игнорирует позитивные факты?
Каково содержание его мыслей и представлений, не прослеживаются ли там повторяющиеся темы (может быть, пациент постоянно оценивает свою компетентность или реакцию других людей на свои поступки)?
Вторая важная задача данного этапа — сведение проблем (идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка), что относится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоциональным проблемам. При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблем является классификация первого звена в цепи симптомов, который и запускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на более перспективный уровень работы.
После этапа обучения пациента идентификации своих неадаптивных когниций следует этап исследования ложных когниций, во время которого клиент обучается рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением; больной рассматривает свои неадаптивные когниции, автоматические мысли как обособленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность пациента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («Я считаю»), и неопровержимым фактом («Я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обоснования, доказательства больным психотерапевту реальности своих автоматических мыслей облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процессе отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия событием.
В некоторых случаях, когда пациент испытывает особенно большие затруднения в разграничении факта и своего мнения о нем, полезен прием рассказа о себе в третьем лице. И тогда пациент, имеющий неадаптивную когницию («Я никогда не смогу наладить отношения с сокурсниками»), описывает ситуацию, в которой у него появляется эта когниция, от имени третьего лица.
«И вот он приходит в аудиторию, где начали собираться студенты. И думает: „Я никогда не смогу наладить с ними отношения". Садится обособленно на крайнее место, очень сосредоточенно раскладывает свои тетради и погружается в них и т. д.» (Федоров А. П., 2002).
Анализ негативных мыслей
Следующий этап — идентификация, осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Пациент совместно с терапевтом анализирует записанные мысли и переживания, чтобы установить степень их логичности, обоснованности и адаптивности и наметить позитивные паттерны поведения взамен патологичных. Терапевт и пациент совместно определяют, в какой мере выводы и заключения пациента соответствуют наблюдениям и заключениям других, незаинтересованных лиц, то есть осуществляют проверку реальностью. Таким образом анализируются, например, склонность пациента брать на себя ответственность за любые негативные результаты и неспособность признавать собственные достижения. Терапевт задает вопросы, с тем чтобы установить, не придает ли пациент идиосинкразического значения определенным событиям.
Зачастую эти идиосинкразические депрессивные образования имеют стереотипный характер и содержат повторяющиеся темы, такие как: «Я ни к чему не способен» или: «Моя жизнь не удалась». Выявив эти темы, терапевт тактично подводит пациента к их осознанию. Вместе они пытаются определить, из каких базовых предпосылок исходит пациент (например: «Пока я не достигну во всем совершенства, я — неудачник»). Таким образом пациент научается идентифицировать свои базовые установки и проверять их обоснованность. Терапия сфокусирована на конкретных «симптомах-мишенях», например на суицидальных импульсах. Терапевт устанавливает и затем подвергает логической и эмпирической проверке мысли и убеждения, питающие эти симптомы (например: «Моя жизнь бессмысленна», «Я не в силах что-либо изменить»).
Экспериментальный метод
Для такой проверки может быть использовано несколько приемов, например, экспериментальный метод. В этом случае пациент получает подробные представления о некоторых положениях когнитивной психотерапии, особое внимание обращается на необходимость проведения различий между объективной реальностью (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой реальностью. Уровень субъективного восприятия зависит от когнитивных процессов и связан с интерпретацией — обработкой сигналов сенсорного уровня. На этом уровне могут быть значительные искажения из-за сбоев, ошибок в протекании когнитивных процессов из-за автоматически включающихся в них оценочных когниций. Экспериментальный метод предполагает погружение пациента в значимые проблемные ситуации, в том числе по принципу «здесь и теперь», возможно, в присутствии психотерапевта. Обращение внимания пациента на параллельно текущий поток, мыслей в такой ситуации, вербализация этих мыслей обучают пациента методике последовательного анализа своего восприятия объекта или события (Федоров А. П., 2002). Автоматические мысли проверяются с помощью прямого доказательства или логического анализа. Доказательство можно получить из прошлых или настоящих обстоятельств, но оно должно быть очень близко фактам. Доказательства могут быть также получены из результатов поведенческих экспериментов. Такие эксперименты дают возможность пациенту опровергнуть прежнее убеждение. Например, если человек убежден в том, что не способен вступить в контакты с другими людьми, то он может попытаться заговорить с малознакомыми ему людьми. Эмпирическая природа поведенческих экспериментов дает возможность пациентам мыслить более объективно.
Коллекционирование автоматических мыслей
Распознавание неадаптивной когниции может быть облегчено с помощью приема коллекционирования автоматических мыслей. Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции, затрудняющей решение какой- либо проблемы. Пациенту предлагается сосредоточиться на мыслях или образах, создающих дискомфорт в проблемной или сходных с ней ситуациях. Неадаптивные когниции, как правило, имеют характер «автоматических мыслей», они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и всегда выступают в качестве вполне обоснованных, не подвергаемых пациентом сомнению убеждений. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент может распознать их и зафиксировать. Обычно вне значимой, проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например при фобиях. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, осуществить их «коллекционирование», а впоследствии вместо сокращенного, как в телеграмме, варианта представить в более развернутом виде (Федоров А. П., 2002).
«Заполнение пустот»
Метод «заполнения пустот» используется при умеренном уровне испытываемых эмоций или симптомов и недостаточной оформленности, нечеткости сопровождающих их когниций. В этом случае используется предложенная Эллисом схема анализа, названная им схемой А—В—С. Пациент обучается отслеживать последовательность внешних событий (Л) и наблюдать за реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующим звеном между А и С, то есть обозначит В. Это мысли или образы, возникшие в данный промежуток и делающие понятной связь между А и С.
Один пациент описал такую последовательность событий: {А) — встреча со старым другом, (С) —печаль. Далее пациент сумел постепенно восстановить событие и вспомнить мысли, возникшие в промежутке. Встреча со старым другом вызвала следующую цепочку мыслей (В): «Если я поздороваюсь с ним, он, возможно, меня не вспомнит... Прошло столько времени, у нас нет ничего общего... Он может осадить'меня... Встреча не будет похожа на былое». Эти мысли вызвали чувство печали. Метод заполнения пустоты может оказать большую помощь пациентам, расстройство у которых выражается в чрезмерном чувстве стыда, тревоги, гнева или печали в межличностных ситуациях. Например, студент избегал общественных собраний из-за необъяснимого чувства стыда, тревоги и печали. После обучения распознаванию и записи своих когниций он сообщил, что в социальных ситуациях у него возникают такие мысли: «Никто не захочет со мной разговаривать... Все думают, что я выгляжу жалким... Я просто не приспособлен к обществу». От этих мыслей у него появились униженность, тревога и печаль и возникло сильное желание убежать (Александров А. А., 2004).
Исследование мыслей пациента может вести к когнитивному изменению. Беседа помогает открыть логическую непоследовательность, противоречивость и другие ошибки в мышлении. Идентификация и категоризация когнитивных искажений сами по себе полезны, так как пациенты обнаруживают ошибки, которые они затем могут исправлять.
Один из мощных компонентов обучающей модели психотерапии состоит в том, что пациент постепенно перенимает от врача многие терапевтические техники. В какой- то момент он вдруг обнаруживает, что начинает играть роль терапевта по отношению к самому себе, подвергая сомнению собственные умозаключения или прогнозы.
Когнитивные техники используются также для идентификации и исследования неадаптивных предположений (убеждений), которые обычно намного менее доступны пациентам, чем автоматические мысли. Лишь отдельные пациенты способны сформулировать свои убеждения, большинство же испытывают затруднение. Убеждения служат темами для автоматических мыслей. Терапевт может предложить пациенту извлечь правила, лежащие в основе его автоматических мыслей, а также сделать гипотезу на основании этих данных и представить свои предположения пациенту для подтверждения. Пациенты имеют право не соглашаться с терапевтом и находить более точные формулировки своих убеждений.
Если предположение (убеждение) идентифицировано, то оно открыто для модификации, для осуществления которой есть несколько способов:
а) спросить у пациента, является ли убеждение разумным;
б) попросить пациента привести доводы «за» и «против» сохранения'его убеждения;
в) предоставить доказательство, факты, противоречащие этому убеждению, то есть опровергнуть его.
Коррекция автоматических мыслей
Декатастрофизация
Большинство проблем у пациентов возникает в контексте межличностных отношений. Наиболее распространенное предубеждение тревожных людей: «Ужасно, если кто-то будет плохого мнения обо мне». Пациенты обычно больше всего боятся низкой оценки своими сверстниками, соучениками, сотрудниками или друзьями. Однако многие пациенты еще больше боятся перспективы показаться смешным незнакомым людям: Они с тревогой предчувствуют реакции со стороны продавцов в магазине, официантов, таксистов, пассажиров автобуса или прохожих на улице.
Человека может страшить ситуация, в которой он окажется, по его мнению, уязвимым к критике,, в которой способен проявить некую «слабость» или «промах». Он часто боится неодобрения за то, что не похож на других. У пациента существует смутное представление о том, что отрицание или критика каким-то образом наносят ущерб его «Я-образу». Катастрофизация — преувеличение последствий негативных событий.
Декатастрофизация — или, как ее еще называют, техника «что если» — предназначена для исследования действительных, фактических событий и последствий, наносящих пациенту, в его представлении, психологический ущерб и вызывающих чувство тревоги. Эта техника помогает пациентам подготовиться к последствиям, сопряженным со страхом. Она полезна для уменьшения избегания (Александров А. А., 2004).
Бек приводит следующий пример использования «де- катастрофизации» у студента, который становился заторможенным в различных ситуациях, требующих отстаивания своего «Я»: ему было страшно, например, спросить дорогу у незнакомого человека, проверить кассовый дубликат своего счета, отказаться от чьей-либо просьбы, попросить кого-либо об одолжении, выступить перед аудиторией.
Пациент. Мне нужно завтра выступить перед своей группой, и я перепуган до смерти.
Терапевт. Чего же вы боитесь?
Пациент. Мне кажется, я буду выглядеть дураком.
Терапевт. Предположим, вы действительно будете выглядеть дураком. Что в этом плохого?
Пациент. Я этого не переживу.
Терапевт. Но послушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы от этого умрете?
Пациент. Конечно нет.
Терапевт. Предположим, они решат, что вы — наихудший из всех существовавших ораторов... Разрушит ли это вашу будущую карьеру?
Пациент. Нет. Но неплохо быть хорошим оратором.
Терапевт. Конечно, неплохо. Но если вы потерпите неудачу, неужели родители или жена отрекутся от вас?
Пациент. Нет. Они отнесутся с сочувствием.
Терапевт. Так что же в этом самое ужасное?
Пациент. Я буду плохо чувствовать себя.
Терапевт: И долго, вы будете себя плохо чувствовать?
Пациент. День или два.
Терапевт. А затем?
Пациент. Затем все придет в порядок.
Терапевт. Итак, вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба.
Пациент. Верно. У меня такое чувство, что на карту поставлено все мое будущее.
Терапевт. Итак, где-то по дороге ваше мышление дает сбой... и вы склонны рассматривать любую неудачу, словно это Конец света... Вам нужно на самом деле обозначить свои неудачи как неуспехи в достижении цели, а не как страшное бедствие. Вам нужно начать оспаривать свои ложные посылки.
(На следующем сеансе — после того, как пациент произнес речь, которая, как он и предчувствовал, оказалась не вполне удачной вследствие его страхов — были рассмотрены его представления о неудаче.)
Терапевт. Как вы себя сейчас чувствуете?
Пациент. Я чувствую себя лучше... но был разбит в течение нескольких дней.
Терапевт. Как вы теперь расцениваете свое мнение, что нескладная речь — это катастрофа?
Пациент. Конечно, это не катастрофа. Это неприятно, но я переживу.
(Далее была проведена работа с пациентом по изменению его представления о неудаче как катастрофе. Перед следующим выступлением через неделю его гораздо меньше мучили тревожные предчувствия, и во время выступления он ощущал меньший дискомфорт. На очередном сеансе пациент полностью согласился с тем, что придавал слишком большое значение реакциям своих товарищей. Произошел следующий разговор.)
Пациент. Во время последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше... Мне кажется, это дело опыта.
Терапевт. Возник ли у вас хоть какой-то проблеск осознания того, что чаще всего не так уж важно мнение людей о вас?
Пациент. Если я собираюсь стать врачом, мне необходимо производить хорошее впечатление на своих пациентов.
Терапевт. Плохой вы врач или хороший, зависит от того, насколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько успешно вы выступаете перед публикой.
Пациент. Ладно... я знаю, что с пациентами у меня все в порядке, и мне кажется, что именно это главное.
(Заключительная часть была посвящена рассмотрению неадаптивных убеждений пациента, вызвавших дискомфорт в. других ситуациях. Пациент сообщил о своей новой позиции: «Я теперь вижу, насколько смешно тревожиться по поводу реакции совершенно незнакомых людей. Я никогда их больше не увижу. Поэтому какая разница, что они обо мне подумают?»)
Реатрибуция
Это техники, проверяющие правильность автоматических мыслей и убеждений путем рассмотрения альтернативных причин событий. Реатрибуция особенно полезна в тех случаях, когда пациенты воспринимают себя как причину событий (явление персонализации) либо, при отсутствии доказательств, приписывают причину события другому человеку или какому-то единственному фактору. Техники реатрибуции предполагают проверку реальности и исследование всех факторов, повлиявших на возникновение ситуации.
Переформулирование
Эта техника предназначена для мобилизации человека, считающего, что проблема им не контролируется. Например, одинокому человеку, который думает: «Никто не обращает на меня внимания», рекомендуется по-новому сформулировать проблему: «Мне нужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позаботились». При формулировании проблемы по-новому необходимо предусмотреть, чтобы она получила более конкретное и специфичное звучание; кроме того, она должна быть обозначена с точки зрения поведения пациента.
Децентрализация
При различных психологических расстройствах — тревоге, депрессии, параноидных состояниях — главное искажение мышления проистекает из склонности пациента персонифицировать события, не имеющие к нему отношения. Метод освобождения пациента от свойства видеть в себе точку сосредоточения всех событий называется децентрализацией. Для проверки искаженных убеждений пациентов предлагаются поведенческие эксперименты. Например, один студент, который предпочитал молчать на занятиях, считал, что его товарищи постоянно наблюдают за ним и замечают его тревогу. Ему было предложено понаблюдать за ними, вместо того чтобы сосредоточиваться на своем дискомфорте. Когда он увидел, что одни студенты конспектируют, другие слушают профессора, а третьи мечтают, то пришел к выводу, что его товарищи озабочены своими делами.
Идентификация и коррекция дисфункциональных убеждений
Эти убеждения менее доступны для анализа, чем автоматические мысли. Об убеждениях пациентов можно судить по темам их автоматических мыслей. Дополнительный источник для формирования гипотез, связанных с убеждениями, — поведение пациентов, стратегии преодоления ими трудностей, личные истории. Пациентам часто сложно сформулировать свои убеждения без помощи терапевта, поэтому последний представляет им гипотезы для проверки. Для коррекции убеждений терапевт может (Александров А. А., 2004):
1) задавать пациентам вопросы с целью побуждения их исследовать свои убеждения. Например: «Является ли данное убеждение разумным?», «Какие преимущества и неудобства связаны с сохранением данного убеждения?»;
2) организовывать «когнитивный эксперимент», в ходе которого пациенты проверяют истинность своих суждений. Например, пациентка Бека из-за опасения обнаружить, что не может доверять своему мужу, постоянно искала у него недостатки, в результате чего их отношения становились все более отчужденными. Ее основным убеждением было: «Я ни в коем случае не могу позволить себе оказаться уязвимой». Бек предложил ей трехмесячный эксперимент, чтобы проверить гипотезу: «Если я полностью посвящу себя налаживанию отношений с мужем, буду искать положительное вместо отрицательного, я почувствую себя в большей безопасности». В результате пациентка обнаружила, что она стала более уверенной и теперь меньше думает о разводе с мужем;
3) использовать образы для того, чтобы помочь пациентам вновь пережить случившиеся в прошлом события и таким путем реструктурировать свой опыт и сформированные на его основе убеждения;
4) использовать детский опыт пациентов с расстройствами личности для пересмотра их убеждений, сформированных в рассматриваемый период, в процессе ролевой игры со сменой ролей;
5) помогать пациентам заново формировать убеждения, заменять дисфункциональные убеждения на более конструктивные.
Следующий этап условно получил название этапа из-менения правил регуляции поведения. Согласно когнитивной психотерапии, люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Если такие правила носят абсолютистский характер, то они влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Для того чтобы у пациента не было таких проблем, считает А. Бек, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, более учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасность — безопасность и боль — удовольствие. Ось опасности — безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одной или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом: «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте»., испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия «быть не на высоте», и с этой неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером (Федоров А. П., 2002).
Свои предположения о неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности — безопасности, сводятся к восстановлению у пациента контакта с избегаемой ситуацией, реальному тестированию ее. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в проблемную ситуацию в воображении или на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций. Восстановление контакта с ситуацией проводится или постепенно, малыми шагами, по типу систематической десенситизации, или большим прыжком по типу имплозии и Наводнения.
Ось боли — удовольствия отражает гипертрофированное преследование определенных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу: «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», в угоду рабскому следованию ему обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений. После выяснения таких позиций врач помогает пациенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что больной был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистичными правилами. Задача психотерапевта — помочь пациенту самому найти их. Создающими проблемы являются правила, относящиеся к долженствованию («тирания долженствования», по К. Хорни).
Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами — следующие этапы когнитивной психотерапии. Вначале желательно использовать навыки продуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать их в проблемную сферу. Возможен вариант работы, когда пациенту помогают сформировать несколько новых, альтернативных правил, которыми бы он руководствовался при столкновении с проблемной ситуацией.
В большинстве случае переструктурирование правил саморегуляции в когнитивной психотерапии А. Бека осуществляется прежде всего на когнитивном уровне.
Выделение этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели. Например, специально для.повышения настроения при работе с депрессивными больными А. Бек часто использовал две техники.
1. Техника учета проявлений активности предлагает пациенту записывать все дела, как большие, так и малые, совершенные в течение дня, час за часом. Фиксация завершенных дел обычно осуществляется в конце дня.
2. Терапия мастерства и удовольствия имеет целью получение чувства удовольствия и чувства достижения день за днем. Для этого пациент на специальной странице (бланке) в конце дня записывает каждое завершенное действие и отмечает по шкале от 0 до 10 баллов степень достижения и удовольствия. Подобная фиксация позволяет восстановить пробелы в восприятии окружающего мира, способствует разрушению иррациональных установок типа: «У меня ничего не получится», «Меня ничто не радует», «Я ничего не стою».
Когнитивная психотерапия А. Бека относится к ин- сайт-ориентированным видам психотерапии. В ее рамках инсайт рассматривается как процесс установления связи между жизненными событиями и психологическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое индивид придает внешнему окружению и внутренним ощущениям.
Когнитивная психотерапия, как и другие виды реконструктивной психотерапии, стремится достичь изменений в личности, чтобы пациент соответствовал требованиям окружения и находился в большей гармонии с собственными потребностями. Основное переструктурирование осуществляется за счет замены неадаптивных когниций. Когнитивная психотерапия использует то, что выводится из сознательного жизненного опыта, и не отыскивает скрытого символического значения в высказываниях пациента.
ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ
Многие терапевты предпочитают начинать интервью с вопроса: «Что вы чувствуете сейчас, сидя здесь?» Довольно часто пациенты говорят в ответ, что испытывают тревогу, или выражают пессимизм. В этом случае терапевт должен осторожно выведать, какие мысли скрываются за этими неприятными чувствами. Терапевт может спросить: «Вы помните, о чем вы думали по дороге сюда и сидя в приемной?» или: «Чего вы ждали, когда шли на встречу со мной?» Даже просто делясь с терапевтом своими ожиданиями, пациент ступает на путь терапевтического сотрудничества.
Пример первого интервью приводят А. Бек и соавторы:
Терапевт. Что вы чувствовали сегодня, когда шли сюда?
Пациент. Я ужасно нервничал.
Терапевт. У вас были какие-нибудь мысли обо мне или предстоящей терапии?
Пациент. Я боялся, вы подумаете, что я не подхожу для вашей терапии.
Терапевт. Какие еще мысли и чувства посещали вас?
Пациент. По правде говоря, я чувствовал некоторую безысходность. Понимаете, я ведь побывал уже у стольких терапевтов, а моя депрессия все равно со мной.
Терапевт. Скажите, сейчас, сидя здесь и разговаривая со мной, вы по-прежнему думаете, что я откажу вам в лечении?
Пациент. Ну, не знаю... А вы не откажете?
Терапевт. Нет, разумеется нет. Но на примере этой вашей идеи можно проследить, как негативные ожидания заставляют вас испытывать тревогу. Как вы чувствуете себя сейчас, когда вы знаете, что ошиблись в своих ожиданиях?
Пациент. Я уже не так нервничаю, как раньше. Но меня все равно не отпускает страх. Я боюсь, что вы не сможете помочь мне.
Терапевт. Думаю, чуть позже мы вернемся к этому вашему чувству и посмотрим, по-прежнему ли вы испытываете его. В любом случае я думаю, что нам удалось проследить одну важную закономерность. Мы установили, что негативные идеи рождают у человека неприятные чувства — в вашем случае тревогу и чувство безысходности. Как вы чувствуете себя сейчас?
Пациент (немного расслабившись). Получше.
Терапевт. Хорошо. А теперь постарайтесь по возможности кратко сформулировать, в чем я должен помочь вам. -
Начиная таким образом интервью, терапевт решает несколько задач (Бек А. и др., 2003):
а) помогает пациенту расслабиться и вовлекает его в терапевтические отношения;
б) получает информацию о негативных ожиданиях пациента;
в) показывает пациенту, как его мысли влияют на его эмоциональное состояние;
г) дает стимул пациенту, убедившемуся в возможности быстрой нейтрализации неприятных чувств, для идентификации и коррекции своих когнитивных искажений.
Умело проведенное интервью, наряду с тем что оно обеспечивает терапевта диагностическими данными, информацией о прошлой и нынешней жизни пациента, его психологических проблемах, отношении к лечению и мотивации, также позволяет пациенту более объективно взглянуть на свои проблемы.
Терапевтические цели первого интервью
