2018-02-13
826
| ПРИЗНАКИ | Дети первого года жизни | Дети старшего возраста |
| Дебют заболевания | Преобладание симптомов общеинфекционного характера | Сочетание симптомов общеинфекционного характера, болевого и дизурического синдромов |
| Симптомы интоксикации | Выражены вплоть до нейротоксикоза | Зависят от характера течения, возраста, наличия обструкции |
| Менингеальные знаки | Возможны | Крайне редко |
| Лихорадка | Фебрильная, реже субфебрильная, возможны беспричинные подъемы температуры | Фебрильная, реже субфебрильная, часто беспричинные подъемы температуры |
| Срыгивание, рвота | Частые срыгивания, возможна рвота | Рвота при выраженной интоксикации |
| Боли в животе, поясничной области | Эквивалент боли – беспокойство | Присутствуют |
| Нарушение мочеиспускания | Учащенное или редкое, вплоть до острой задержки мочи | Недержание мочи, редкое или учащенное, безболезненное |
| Кишечный синдром | Нередко, чаще в дебюте заболевания | Редко |
| Гепатолиенальный синдром | У 1/3 детей | Редко |
|
|
|
Диагностика ИМС основывается на клиническом и бактериологическом исследовании мочи. Для ИМС прежде всего характерна бактериурия. Рост более 100 000 колониеобразующих единиц в свежевыделенной моче является основным отличием истинной бактериурии от простой контаминации. У детей раннего возраста повторный высев одного и того же возбудителя, независимо от его количества, должен рассматриваться как бактериурия.
Следует подчеркнуть, что диагноз ИМС связан с трудностями получения образцов мочи без контаминации. Чем младше ребенок, тем выше риск загрязнения мочи. У детей грудного возраста проводят сбор мочи в сумку (bag collection) или ловят струю мочи в контейнер (clean-catch). Для старших же детей могут быть получены образцы средней струи мочи без контаминации (как у взрослых). Учитывая низкую надежность бактериологического исследования свежевыпущенной мочи, за рубежом для подтверждения диагноза ИМС широко используется надлобковая пункция мочевого пузыря.
После постановки точного диагноза ИМС и стерилизации мочи следующим шагом в ведении больных является исследование мочевого тракта. Каждому ребенку с ИМС показано УЗИ органов мочевой системы. Далее у детей раннего возраста (особенно первого года жизни) следует обязательно выполнить микционную цистографию. У детей дошкольного и младшего школьного возраста показаниями для проведения микционной цистографии являются рецидивирующее течение ИМС, изменения верхних отделов мочевой системы по данным УЗИ или радиоизотопного исследования почек, отягощенный по ПМР или рефлюкс-нефропатии семейный анамнез. Для более детального изучения состояния органов мочевой системы могут быть использованы методы диагностики, позволяющие оценить внутрипочечную гемодинамику (допплерография ренальных сосудов), состояние и степень поражения почечной паренхимы (динамическая и статическая нефросцинтиграфия), слизистой нижних мочевых путей (цистоскопия). Обзорная рентгенография брюшной полости проводится для уточнения наличия конкрементов, spina bifida occulta. Экскреторная урография позволяет уточнить размеры почек, структуру, функцию, форму чашечек, диаметр мочеточников. В ряде случаев необходимо применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Рентгенологические методы исследования производятся через 1-2 мес. после успешного лечения, т.к. незначительные изменения, в том числе умеренно выраженные пиелоэктазия, ПМР, могут служить временным проявлением острой воспалительной реакции.
|
|
|
Осложнения. Среди осложнений следует выделить сепсис, апостематозный нефрит (интерстициальный нефрит, характеризующийся формированием множественных гнойных очагов, особенно в корковом слое почки), карбункул почки, паранефрит, пионефроз и некроз почечных сосочков. Осложнения более характерны для детей раннего возраста.
Дифференциальная диагностика
| Острый пиелонефрит | Острый гломерулонефрит | |
| Связь с заболеванием | в острый период бактериального или вирусного заболевания | спустя 2-3 нед после стрептококковой инфекции |
| Температура тела | постоянная или интермиттирующая лихорадка часто выше 380 С, нередко «беспричинная» | на фоне нормальной температуры тела |
| Дизурические явления | Как правило, предшествуют | Не характерны |
| Отёки или пастозность тканей, артериальная гипер-тензия | Не характерны | У большинства больных |
| Общий анализ мочи | Значительная бактериурия лейкоцитурия (более 50 % нейтрофилов), лейкоцитарные цилиндры, протеинурия менее 1 г/л | Протеинурия более 1 г/л, гематурия, цилиндрурия. Количество лейкоцитов незначительно, преиму-щественно лимфоциты. Бактериурия отсутствует. |
| Анализ мочи по Зимницкому | Без изменений | снижение концентрацион-ной способности почек |
| Клиренс креатинина | Нормальный | Снижен |
Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику острого пиелонефрита с сепсисом (если пиелонефрит не стал следствием сепсиса), а также острым аппендицитом, который при атипичном расположении червеобразного отростка может сопровождаться дизурическими явлениями при отсутствии симптомов раздражения брюшины. В последнем случае для установления правильного диагноза большое значение имеют исследование per rectum, позволяющее выявить болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, и повторные анализы мочи. При стойком отсутствии бактериальной флоры в моче показано её исследование на микобактерии.
Лечение
Лечение направлено на борьбу с инфекционным процессом, интоксикацией, восстановление уродинамики и функций почек, повышение реактивности организма.
В острый период необходимо:
- постельный режим,
- диета с ограничением экстрактивных веществ, с целью форсирования диуреза в рацион целесообразно включать свежие фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, кабачки, огурцы). Рекомендуют увеличить приём жидкости на 50% по сравнению с возрастной нормой.
- при тяжёлом течении заболевания показана трансфузионная, регидратационная и дезинтоксикационная терапия.
