2018-02-12
325
Введение
Среди множества заболеваний, которым подвержено человечество, стоит выделить болезни, влекущие за собой частичную или полную парализацию тела. На сегодняшний день в мире около девяти миллионов человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от пяти с половиной до шести с половиной миллионов человек. Распространенность бокового амиотрофического склероза (БАС) составляет примерно шесть случаев на сто тысяч населения. Заболеваемость БАС составляет два новых случая на сто тысяч населения в год. Миопатия Дюшена встречается с частотой – один случай на три с половиной тысячи родившихся мальчиков. Рассеянный склероз занимает третье по частоте место среди заболеваний центральной нервной системы. Частота заболеваемости в разных странах колеблется в зависимости от их географической широты от девятнадцати до шестидесяти четырех на сто тысяч населения. Заболеваемость синдромом Гийена-Барре составляет два-три человека на сто тысяч населения в год.
|
|
|
Человек практически выпадает из жизни: не может справляться с повседневными обязанностями, общаться с родными и вообще как-то взаимодействовать с окружающим миром.
Помимо медикаментозных средств, призванных облегчить существование такого больного, существует ряд зарубежных технических устройств, предназначенных для управления инвалидным креслом, общения пациента с врачами и родственниками, его взаимодействия с компьютером или хотя бы дающих ему возможность в случае необходимости позвать на помощь. Однако отечественных аналогов таких приборов нет, и целью данной работы является создание биотехнической системы, выполняющей подобные функции.
Обзор поражений нервной системы.
Заболевания
Существует ряд заболеваний, приводящих к нарушению двигательной активности.
В неврологической практике выделяются семь:
· боковой амиотрофический склероз;
· рассеянный склероз;
· острые нарушения мозгового кровообращения;
· миопатия Дюшена;
· синдром Гийена-Барре;
· травма шейного отдела спинного мозга;
· locked-in-syndrome.
1.1.1. Боковой амиотрофический склероз (БАС, «болезнь Шарко», "болезнь Герига", «болезнь двигательных нейронов»)
Идиопатическое нейродегенеративное прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии. Обусловлено избирательным поражением периферических двигательных нейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола мозга, а также корковых (центральных) мотонейронов и боковых столбов спинного мозга.
Выделяют три стадии развития заболевания: начальную, среднюю и крайнюю.
|
|
|
1.1.1.1. Начальная стадия
Характерные нарушения:
На начальной стадии могут быть выявлены речевые нарушения. Речь, как правило, разборчивая, но с повторами.
Присутствует легкий, но достоверный избыток слюны во рту, возможно ночное слюнотечение, минимальное слюнотечение. Периодическое поперхивание.
Возможны изменения подчерка: письмо замедленное, растянутое, снижается разборчивость.
Прием пищи усложняется. Пациент действует замедленно и неуверенно, но без посторонней помощи. Может, при определённой концентрации, нарезать основные продукты.
Личная гигиена требует дополнительных усилий, но осуществляется самостоятельно. Может быть не вполне эффективна, и в некоторых случаях требуется периодическая помощь или использование вспомогательных методов.
Ходит с затруднениями, иногда с поддержкой или помощью. При подъеме по лестнице проявляется некоторая неуверенность или утомляемость.
Дыхание учащенное, возможна одышка в покое.Возможна респираторная недостаточность. Периодическое использование аппарата для искусственной вентиляции легких, постоянное использование такого аппарата ночью.
1.1.1.2. Средняя стадия
Характерные нарушения:
На средней стадии в речи появляются неразборчивые фразы. Характерен выраженный избыток слюны с постоянным слюнотечением. Глотание затруднено, необходим прием протертой пищи.
Способность письма утрачена, хотя пациент все ещё может удерживать предметы.
Самостоятельное приготовление пищи невозможно, но принимать её больной может сам.
Одевание и личная гигиена не могут осуществляться без посторонней помощи.
Ходьба затруднена, отсутствует возможность подниматься по лестнице без поддержки.
Дыхание не постоянно, ночью требуется искусственная вентиляция легких.
1.1.1.3. Крайняя стадия
Характерные нарушения:
На последней стадии возможна полная утрата речевой функции.
Постоянное слюнотечение. Глотание невозможно, необходимо зондовое питание.
Утрачивается возможность удерживать предметы в руках. Пациент не может себя обслуживать.
Ходьба не возможна.
Самостоятельное дыхание не возможно – требуется постоянная ИВЛ или трахеостомия.
| Начальная стадия | Средняя стадия | Крайняя стадия | |
| Речь | Сохранена | Сложна | Нет |
| Саливация | Незначительно нарушена | Нарушена | Сильно нарушена |
| Глотание | Незначительно нарушено | Нарушено | Нет |
| Письмо | Сохранено | Осложнено | Нет |
| Прием пищи | Самостоятельный | Требуется помощь | Невозможен самостоятельно |
| Гигиена | Самостоятельна | Требуется помощь | Невозможна самостоятельно |
| Ходьба | Незначительно нарушена | Нарушена | Нет |
| Подъем по лестнице | Незначительно нарушен | Нарушен | Нет |
| Дыхание | Незначительно нарушено | Нарушен | Нет |
Таблица 1. Боковой амиотрофический склероз
1.1.1.4. Методы лечения
В настоящее время можно выделить два основных направления:
1) Разработка новых терапевтических подходов, направленных на замедление прогрессирования и увеличение продолжительности жизни больного.
2) Симптоматическая терапия - терапия, направленная на поддержание таких жизненно важных функций, как глотание и дыхание (чрескожная эндоскопическая гастростомия, неинвазивная ИВЛ)
(Завалишин И.А., Бойко А.Н., Захарова М.Н. Боковой амиотрофический склероз // М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.)
1.1.2. Рассеянный склероз
Тяжелейшее заболевание центральной нервной системы, наиболее часто возникающее среди молодых активных людей. Выделяют три стадии развития заболевания.
Нарушения:
1) Парезы мышц конечностей. В начале слабость, часто утомляемость одной и более конечностей.
2) Неврит зрительного нерва - Снижение остроты зрения на один глаз, «туман» или темное пятно перед глазом
|
|
|
3) Сенсорные нарушения - Чаще чувство онемения, стягивания, «ползания мурашек» в конечностях
4) Стволовые и мозжечковые симптомы - Головокружение с тошнотой, двоение изображения, затруднения при чтении (нечеткость).
| Первая стадия | Вторая стадия | Третья стадия | |
| Движение руками | Сохраняется | Частично нарушена | Нарушена |
| Речь | Сохраняется | Нарушена | Отсутствует |
| Ходьба | Сохраняется | Частично нарушена | Нарушена |
| Слух | Сохранятся | Сохраняется | Отсутствует |
| Зрение | Нарушено | Нарушено | Нарушено |
| Письмо | Сохранятся | Сохраняется | Нарушено |
Таблица 2. Рассеянный склероз
1.1.2.1. Методы лечения
Профилактика и этиотропная терапия невозможны. Лечение заключается в купировании обострений, назначении препаратов, замедляющих прогрессирование болезни путем предупреждения обострений.
1.1.3. Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт)
Группа заболеваний (клинических синдромов), развивающихся вследствие острого расстройства кровообращения головного мозга при поражениях.
Стадии восстановления:
1. Острый период (21 день)
Активизация больных (повороты, изменения положения в постели, пассивная гимнастика и т.д.). Предупреждение развития патологических состояний и осложнений, связанных с ограниченной подвижностью пациента. Выработка активных движений, коррекция нарушений глотания, начало работы над восстановлением речи.
2. Ранний восстановительный период (1-6 месяц)
На данном периоде осуществляется профилактика повторного инсульта и максимально интенсивная реабилитация. Темпы восстановления пациентов в этом периоде наиболее быстрые, максимально эффективна активная двигательная реабилитация. Происходит процесс восстановления движений в конечностях (объем, сила), начинается восстановление сложных двигательных навыков (самообслуживания, бытовых и трудовых). Кроме того, продолжается работа по восстановлению речи, чтения, мышления, эмоционально-волевой сферы.
|
|
|
3. Поздний восстановительный период (6-12 месяц).
В это время продолжается профилактика повторного инсульта и восстановление утраченных функций. Цель этого периода реабилитации – развить и закрепить достижения восстановительной терапии раннего реабилитационного периода. Резервы для реабилитации утраченных функций все еще сохраняются, однако темпы восстановления несколько замедляются.
4. Период остаточных явлений (более 1 года).
Не прекращается вторичная профилактика повторного инсульта и продолжается двигательная, речевая, психологическая и социальная реабилитация. И, хотя темпы восстановления в этом периоде не так велики, но при регулярном и систематическом подходе удается достичь значительного улучшения состояния пациента.
| 1-я стадия | 2-я стадия | 3-я стадия | 4-я стадия | |
| Движение руками | Отсутствует | Частично нарушено | Частично нарушено | Восстанавливается |
| Речь | Отсутствует | Нарушена | Частично нарушено | Восстанавливается |
| Ходьба | Отсутствует | Нарушена | Частично нарушено | Восстанавливается |
| Зрение | Присутствует | Присутствует | Присутствует | Присутствует |
| Письмо | Отсутствует | Нарушено | Частично нарушено | Восстанавливается |
Таблица 3. Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт)
1.1.3.1. Методы лечения
К методам лечения относится лечение препаратами, контроль состояния и реабилитация. Возможно как хорошее восстановление (возвращение к нормальной жизни с некоторым неврологическими дефицитом), так и частичное восстановление, тяжелая инвалидность, персистирующее вегетативное состояние, летальный исход.
(http://www.24farm.ru/travmatologiya/mischechnaya_distrofiya/)
1.1.4. Миопатия Дюшена
Наследственное дегенеративное заболевание, в основе которого лежит поражение мышечного волокна и прогрессирующая атрофия мышц. Особенность: Дети 3-15 лет.
1.1.4.1. Функции, доступные пациенту на крайней стадии заболевания
1) Движение руками: постепенно слабеют, пациент с трудом может поднимать и удерживать предметы;
2) Конечности: суставы теряют подвижность, деформируются локтевые, тазобедренные и коленные суставы;
3) Позвоночник: мышцы атрофируются, вследствие чего позвоночник искривляется, сколиоз;
4) Ходьба: становится все труднее ходить, обездвиженность;
5) Мимическая мускулатура: слабость, трудности при наморщивании лба, лицо маскообразного вида ("лицо сфинкса"), не смыкаются веки;
1.1.4.2. Методы лечения
Способов предотвратить или замедлить прогрессирование данного заболевания нет. Существующая терапия направлена главным образом на борьбу с осложнениями. К ней относятся: лечебная физкультура, физкультура в бассейне, физиотерапия, стимуляция мышц, легкий массаж, ультразвук, а также ортопедическая коррекция – обувь, корсеты и генная терапия.
(http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=740)
1.1.5. Синдром Гийе́на — Барре́ (СГБ, острый полирадикулит)
Острая аутоиммунная воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами.
Выделяют три стадии развития заболевания: начальную, среднюю и крайнюю.
1.1.5.1. начальная стадия
На начальном этапе развивается слабость в ногах, реже в руках. Проявляются дыхательный нарушения. Снижение остроты зрения на один глаз, затруднения при чтении. Расстройство координации произвольных движений.
1.1.5.2. средняя стадия
Возникают двустороннее поражение лицевых нервов. Потеря звучности голоса и прочие нарушения речи. Проявляется дисфагия – нарушения глотания, диплопия – нарушение зрения, состоящее в двоении предметов. Затруднения при чтении. Атаксия – расстройство координации произвольных движений.
1.1.5.3. Крайняя стадия
На крайний стадии проявляется тетраплегия – паралич всех 4 конечностей. Возможен парез отведения глазного яблока. Нарушения речи сохраняются. Дисфагия переходит в афагию - невозможность глотать. Одышка при напряжении, укорочение дыхания. Вентрикулярные аритмии, остановка сердца, тахикардия или брадикардия, повышение или падение АД.
1.1.5.4. Методы лечения
Лечение медикаментозное – кортикостероиды, плазмаферез, иммунотерапия, ликворофильтрация. При правильном лечении позволяет добиваться полного восстановления у большинства больных.
(Пирадов М.А. Синдром Гийена-Барре. – М.: Интермедика, 2003.)
1.1.6. Травма шейного отдела спинного мозга
Травмой шейного отдела спинного мозга называется механическое повреждение позвоночного столба в шейном отделе, вызвавшее нарушение функций ЦНС.
1) Сотрясение спинного мозга
Последствия: снижение сухожильных рефлексов, мышечной силы, чувствительности в конечностях соответственно уровню повреждения.
2) Ушиб спинного мозга
Последствия: парезы или паралич конечностей с гипотонией мышц и арефлексией, расстройства чувствительности и нарушения функции тазовых органов.
3) Размозжение спинного мозга (надрыв спинного мозга)
Последствия: снижением тонуса мускулатуры парализованных конечностей и исчезновением рефлексов. Синдром полного поперечного поражения спинного мозга. При этом книзу от уровня поражения отсутствуют все произвольные движения, наблюдается вялый паралич, сухожильные и кожные рефлексы не вызываются, отсутствуют все виды чувствительности, утрачивается контроль над функциями тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание, нарушение дефекации), страдает вегетативная иннервация (нарушаются потоотделение, температурная регуляция). Со временем вялый паралич мышц может смениться их спастичностью, гиперрефлексией, часто формируются автоматизмы функций тазовых органов.
4) Гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга)
Последствия: нарушения чувствительности (температурной и болевой), полного поперечного поражения спинного мозга.
5) Поражение корешков спинного мозга
Последствия: нарушения чувствительности, периферические парезы или параличи, вегетативные нарушения соответственно участку повреждения.
Методы лечения: электростимуляция диафрагмы для управления дыханием в подобных случаях, ЛФК, массаж.
(http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/24039/%D0%9F%D0%BE%D0%B7%D0%B2%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE)
1.1.7. Locked-in-syndrome (синдром «запертого человека»)
Причины: Инфаркт основания мозга, инфаркт основания среднего мозга, кровоизлияние в мозг, центральный понтинный миелинолиз, синдром Гийена-Барре, полиомиелит, миастения, пароксизмальная миоплегия, некоторые яды.
1.1.7.1. Функции, доступные пациенту на разных стадиях
а) неполный
Обездвиженность, но сохраняется не только подвижность глаз, но и некоторые другие двигательные функции.
б) классический
Полная обездвиженность с сохранением мигания и движений глаз. Пациенты способны адекватно отвечать на просьбу миганием и движениями глаз в вертикальной плоскости.
в) Полный или тотальный
Обездвиженность, отсутствие мигания.
1.1.7.2. Методы лечения
Восстановление невозможно.
(http://novmed.net/medicine/1180-sindrom-zapertogo-cheloveka-v-nevrologicheskoie-praktike.html)
Анализ активности пациентов при поражениях нервной системы
При рассмотрении симптомов ряда неврологических заболеваний выявляются сохраняющиеся параметры двигательной активности пациента, которые приведены в таблице 4.
Значения: «+» - параметр полностью сохраняется, «+-» – параметр присутствует в значительной степени, «-+» - параметр присутствует, но сильно ограничен, «-» - параметр отсутствует.
| № | Название | Стадия | Движение руками | Речь | Ходьба | Слух | Зрение | Письмо | Дыхание |
| 1 | БАС | Начальная | + | + | + | + | + | + | |
| Средняя | + | + | - | + | - | - | |||
| Крайняя | - | - | - | + | - | - | |||
| 2 | Миопатия Дюшена | Крайняя | +- | - | - | +- | |||
| 3 | Острые нарушения мозгового кровообращения | 1-я стадия | - | - | - | + | + | - | + |
| 2-я стадия | +- | -+ | -+ | + | + | -+ | + | ||
| 3-я стадия | +- | +- | +- | + | + | +- | + | ||
| 4-я стадия | + | + | + | + | + | + | + | ||
| 4 | Рассеянный склероз | Начальная | + | + | + | + | +- | + | + |
| Средняя | + | -+ | -+ | + | +- | + | + | ||
| Крайняя | -+ | - | - | - | +- | -+ | + | ||
| 5 | Синдром Гийена-Барре | Начальная | +- | +- | +- | -+ | -+ | ||
| Средняя | -+ | - | -+ | +- | - | -+ | |||
| Крайняя | - | - | - | +- | - | - | |||
| 6 | Травма шейного отдела спинного мозга | Начальная | + | - | + | + | +- | + | |
| Средняя | +- | - | + | + | - | + | |||
| Крайняя | - | - | + | + | - | + | |||
| 7 | Locked-in-syndrome | Начальная | - | - | - | + | + | - | + |
| Средняя | - | - | - | + | + | - | + | ||
| Крайняя | - | - | - | + | - | - | - |
Таблица 4. Анализ активности пациентов при поражениях нервной системы
После анализа информации, обобщенной в таблице 4, сделан вывод о том, что невозможно выделить один вид активности, доступный всем пациентам.
Поэтому, для разработки более универсального устройства необходимо определить виды активности, позволяющие покрывать наиболее широкий спектр пациентов.
1.2.1. Шкалы, используемые в медицинской практике для оценки состояния пациентов
Для оценки состояния пациента в клинической практике применяются такие шкалы как:
· Шкала Рэнкина (раздел 1.2.1.1.)
· Шкала инсульта Национального института здоровьяNIHSS (раздел 1.2.1.2.)
· Шкала оценки последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ) (раздел 1.2.1.3.)
1.2.1.1. Модифицированная шкала Рэнкина
Модифицированная шкала Рэнкина используется для оценки степени инвалидизации и функциональной независимости пациента перенесшего инсульт.
ü 0 степень - симптомы отсутствуют.
После перенесенного инсульта у пациента отсутствуют какие-либо остаточные симптомы, не возникло никаких ограничений.
ü 1 степень - незначительное уменьшение дееспособности
Несмотря на наличие симптомов пациент, продолжает выполнять все обычные обязанности и виды деятельности. У пациента имеются некоторые симптомы после перенесенного инсульта, физические или когнитивные, имеющие отношение, например, к речи, чтению или письму; двигательные или чувствительные расстройства; нарушения зрения, дефекации; эмоциональные расстройства. Но при этом пациент в состоянии выполнять весь объем работы, обязанностей, которые выполнял раньше. Нарушения выражены в незначительной степени и не ведут к ограничению активности.
ü 2 степень - лёгкая потеря дееспособности.
Пациент не может выполнять в полной мере всё, что выполнял раньше, но может полностью за собой ухаживать. В данном варианте пациент не может выполнять все те виды деятельности, которые мог выполнять до инсульта (например, водить машину, танцевать, читать, работать), но может полностью ухаживать за собой без посторонней помощи. Пациент может сам одеваться, передвигаться по окрестностям, готовить себе простую еду, есть, отправлять естественные надобности, ходить по магазинам и путешествовать недалеко от дома без посторонней помощи.
ü 3 степень - средняя степень потери дееспособности.
Пациент может передвигаться самостоятельно (если нужно, используя трость или рамку для ходьбы), может сам одеваться, есть, отправлять естественные надобности. Но не может справиться с более трудными задачами. Например, нужен помощник для походов в магазин, приготовления пищи, уборки квартиры.
ü 4 степень - средне-тяжелая степень нарушения дееспособности.
Пациент не может ходить без посторонней помощи, не может полностью за собой ухаживать без посторонней помощи. В данном случае необходима помощь в ежедневных обязанностях, таких как ходьба, одевание, туалет и еда.
ü 5 степень - тяжёлое нарушение дееспособности.
Пациент прикован к постели, имеется недержание мочи. Требуется постоянный уход и внимание сиделки.
1.2.1.2. Шкала инсульта Национального института здоровья NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
При инсульте дополнительно используется шкала национального института здоровья NIHSS см. таблицу 5. Суммарный балл по шкале позволяет ориентировочно определить прогноз заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60–70 %, а при оценке более 20 баллов — 4–16 %
| Инструкции | Значения |
| 1а. Уровень сознания Исследователь должен выбрать ответ, даже если полная оценка невозможна вследствие интубации трахеи, языкового барьера, оротрахеальной травмы или повязки и т.д. 3 балла выставляется только при полном отсутствии движений (кроме рефлекторных) в ответ на болевую стимуляцию. | 0 = бодрствует, активно реагирует 1 = не бодрствует, но можно разбудить минимальным воздействием, чтобы ответить на вопрос, выполнить инструкцию или отреагировать иным образом. 2 = без сознания, требуются повторные стимулы или болевые раздражения, чтобы вызвать двигательную реакцию (не стереотипную) 3 = Реакция проявляется только рефлекторными или автоматическими движениями или полностью отсутствует, атония, арефлексия |
| 1в. Ответы на вопросы Пациента спрашивают, какой сейчас месяц, и его/её возраст. Ответы должны быть точными – частичные или близкие не принимаются. Больные с афазией или в ступоре, не понимающие вопрос, оцениваются в 2 балла. Больные, не способные говорить из-за интубации, оротрахеальной травмы, тяжёлой дизартрии, языкового барьера или из-за других причин, кроме афзии, получают 1 балл. Важно, чтобы оценивался только первый ответ и врач не помогал больному вербальными или другими намёками. | 0 = правильный ответ на оба вопроса 1 = правильный ответ на один вопрос 2 = ни одного правильного ответа |
| 1с. Выполнение команд Пациента просят открыть и закрыть глаза и затем сжать и разжать здоровую руку. Если проба с рукой невозможна, заменить другой односложной командой. Может быть засчитана чёткая попытка выполнить действие, даже если оно не закончено из-за слабости. Если больной не понимает команды, задание нужно объяснить жестами и оценить результат. Пациентам с травмой, ампутацией или другим физическим недостатком следует предлагать аналогичные выполнимые простые команды. | 0 = Выполняет оба задания правильно 1 = правильно выполняет одно задание 2 = не выполняет ни одно задание |
| 2. Глазодвигательные реакции Исследуются только горизонтальные движения глаз. Оцениваются произвольные или рефлекторные (окулоцефалические) движения глазных яблок, но калорическая проба не проводится. Если у пациента имеет место сходящееся косоглазие, но он может преодолеть его произвольным или рефлекторным действием - оценка в 1 балл. Если у больного имеется изолированный периферический парез III, IV или VI ч.м.н. - оценка 1 балл. Тест может быть проведён у пациентов с афазией. У пациентов с травмой глаза или повязкой, предшествующей слепотой или другими нарушениями остроты или полей зрения исследуются рефлекторные движения по выбору исследователя. Уточнить наличие частичного паралича взора возможно, установив визуальный контакт с пациентом, и перемещаясь в поле его зрения из стороны в сторону. | 0 = норма 1 = частичный парез взора. Такая оценка ставится при наличии глазодвигательных нарушений со стороны одного или обоих глаз, но при отсутствии вынужденной девиации или полного паралича взора 2 = вынужденная девиация глазных яблок или полный паралич взора, не преодолимые окулоцефалическими реакциями |
| 3. Зрение Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются с применением счёта пальцев или визуальной угрозы (если необходимо). Пациента надо поощрять, но если взгляд направлен в сторону, соответствующую движению пальцев, это может оцениваться как норма. При односторонняя слепота или энуклеации оценивают поля зрения сохранного глаза. Оценка в 1 балл ставится только при отчетливой асимметрии, включая квадрианопсию. При слепоте (по любой причине) - оценка 3 балла. В этом случае применяется двойная одновременная стимуляция. При наличии угасания пациент получает 1 балл и результаты используются для оценки по 11 пункту. | 0 = нет ограничения зрения 1 =частичная гемианопсия 2 = полная гемианопсия 3 = билатеральная гемианопсия (включая корковую слепоту) |
| 4. Парез лицевой мускулатуры Попросите больного (или объясните мимикой) показать зубы, улыбнуться и закрыть глаза. У больных, находящихся без сознания и слабо реагирующих оценивается симметричность гримасы в ответ на болевые раздражения. В случае травмы или повязки на лице, оротрахеальной интубации или других препятствий для осмотра лица, они по возможности должны быть устранены. | 0 = нормальные симметричные движения 1 = лёгкий парез (сглажена носогубная складка, асимметрия улыбки) 2 = Частичный парез (полный или близкий к полному парез нижней половины лица) 3 = Полный паралич (отсутствуют движения мускулатуры верхней и нижней части лица) |
| 5 Движения рук Конечности располагают в заданной позиции: рука разогнута на 90° (в положении сидя) или 45° (в положении лёжа), нога – на 30° (всегда лёжа на спине). Учитывается пассивное опускание руки в течение 10 сек. и ноги в течение 5 сек. Пациентов с афазией провоцируют настойчивым голосом и жестами, но не болевыми раздражениями. Каждая конечность оценивается по очереди, начиная с непаретичной руки. Только в случае ампутации или анкилоза плечевого или бедренного суставов можно выставить 9, и врач должен чётко описать объяснение этому. | 0 = рука не опускается; удерживается на 90° (или 45°) все 10 сек. 1 = рука удерживается на 90° (или 45°), но медленно опускается до 10 сек., не достигая кровати или другой опоры. 2 = Некоторое усилие против гравитации; рука не может достичь или удержаться в позиции 90° (45°), опускается на кровать, но с сопротивлением силе тяжести. 3 = нет сопротивления гравитации, конечность падает. 4 = нет движений 9 = ампутация, поражение сустава; объяснение: 5а = левая рука 5б = правая рука |
| 6. Движения ног Конечности располагают в заданной позиции: рука разогнута на 90° (в положении сидя) или 45° (в положении лёжа), нога – на 30° (всегда лёжа на спине). Учитывается пассивное опускание руки в течение 10 сек. и ноги в течение 5 сек. Пациентов с афазией провоцируют настойчивым голосом и жестами, но не болевыми раздражениями. Каждая конечность оценивается по очереди, начиная с непаретичной руки. Только в случае ампутации или анкилоза плечевого или бедренного суставов можно выставить 9, и врач должен чётко описать объяснение этому. | 0 = нога не опускается; удерживается на 30° в течение 5 сек. 1 = нога удерживается на 30°, но медленно опускается до 5 сек, не достигая кровати. 2 = Некоторое усилие против гравитации; нога опускается на кровать до 5 сек, но имеется сопротивление силе тяжести. 3 = нет сопротивления гравитации, нога сразу падает на кровать. 4 = нет движений 9 = ампутация, поражение сустава; |
| 7. Атаксия в конечностях Данный пункт отражает одностороннее поражение мозжечка. Пациент выполняет задание с открытыми глазами. При дефектах зрения исследование проводится в сохранном поле зрения. Пальце-носо-пальцевая и пяточно-коленная пробы проводятся с 2-х сторон; атаксия учитывается только если ее выраженность превосходит возможное влияние мышечной слабости. Атаксия оценивается как «отсутствующая» у пациентов, не понимающих инструкцию или с плегией конечностей. Оценка 9 может быть выставлена только в случае ампутации или повреждения суставов, в этом случае врач должен записать четкое объяснение. В случае слепоты пациента просят дотронуться до носа вытянутой рукой. | 0 = атаксия отсутствует 1 = атаксия в одной конечности 2 = атаксия в 2-х конечностях При наличии атаксии, атаксия в: Правой руке 1 = Да 0 = Нет 9 = ампутация, поражение сустава, объяснить: Левой руке 1 = Да 0 = Нет 9 = ампутация, поражение сустава, объяснить: Правой ноге 1 = Да 0 = Нет 9 = ампутация, поражение сустава, объяснить: Левой ноге 1 = Да 0 = Нет 9 = ампутация, поражение сустава, объяснить: |
| 8. Чувствительность Исследуются ощущение или гримаса в ответ на укол иглой; у больных с афазией или слабо реагирующих - отдёргивание от болевого раздражителя. Оценивается как нарушение только расстройство чувствительности, связанное с инсультом; необходимо исследовать достаточное количество частей тела (руки [но не кисти], ноги, туловище, лицо) для тщательного выявления одностороннего снижения чувствительности. Оценка в 2 балла ставится только в том случае, если тяжёлое снижение или полная потеря чувствительности чётко продемонстрированы. В связи с этим пациентам в ступоре или с афазией, вероятно, будет выставлен 1 или 0 баллов. Больные со стволовым инсультом, имеющие двустороннюю потерю чувствительности, оцениваются в 2 б. Пациент в коме (пункт 1а=3) по умолчанию получает 2 балла. | 0 = нормальная, нет снижения чувствительности 1 = снижение чувствительности от лёгкого до умеренного; больной чувствует уколы менее остро или тупо на пораженной стороне; или имеется потеря поверхностной болевой чувствительности на уколы, но пациент ощущает их как прикосновения. 2 = Тяжёлая или полная потеря чувствительности, больной не ощущает прикосновения к лицу, рукам и ногам. |
| 9. Речевая функция Большая часть информации о понимании обращенной речи получено на предыдущих этапах обследования. Пациента просят описать, что происходит на представленной картинке, назвать предложенные на картинке предметы и прочитать указанный список предложений. О понимании судят по ответам на эти задания, а также по ответам на команды, предложенные при предшествующем общем неврологическом обследовании. Если исследование затруднено вследствие снижения зрения, больного просят опознать предметы, вложенные в руки, назвать их и повторить. Интубированных пациентов просят записать ответы. Больным в коме (пункт 1а=3) присваивают 3 балла по умолчанию. Исследователь должен выбрать оценку для пациентов в состоянии ступора или с ограниченным контактом, однако 3 балла ставится только в том случае, если больной молчит и не выполняет простые команды. | 0 = нет афазии, норма 1 = лёгкая или умеренная афазия; некоторое явное снижение плавности и беглости речи или лёгкости понимания без существенного ограничения возможности выразить мысль или формы выражения. Однако нарушение речи или понимания делает разговор на заданную тему трудным или невозможным. Например, в беседе на заданную тему из ответа больного исследователь может идентифицировать рисунок или название картинки. 2 = Тяжёлая афазия; всё общение состоит из фрагментарных выражений. Слушателю приходится широко использовать догадки, дополнительные вопросы и предположения. Объем информации, которой можно обмениваться, ограничен. Слушатель берет на себя бремя поддержания общения. Исследователь не может опознать представленные предметы по ответам больного. 3 = отсутствие произвольной речи, полная афазия; устное общение или понимание на слух невозможны. |
| 10. Дизартрия Пациента без явных нарушений просят прочитать или повторить слова из предъявленного списка. У пациентов с тяжёлой афазией чёткость артикуляции может оцениваться в спонтанной речи. Только если больной интубирован или имеется другое физическое препятствие для речевой продукции, исследователь может поставить оценку 9 баллов и записать четкое объяснение отсутствия оценки. Не сообщайте больному, почему его проверяют. | 0 = норма 1 = легкая или умеренная; больной смазанно произносит по крайней мере несколько слов и, в худшем случае, может быть понят с некоторым трудом. 2 = выраженная; речь больного настолько смазанна, что становится непонятной при отсутствии дисфазии; или молчание/ анартрия. 9 = интубация или другой физический барьер; объяснить: |
| 11. Угасание и отсутствие внимания (ранее игнорирование) Достаточная информация для определения игнорирования может быть получена во время предшествующего обследования. При наличии у больного выраженной потери зрения, препятствующей одновременной двойной зрительной стимуляции, но нормальной реакции на тактильные раздражения, оценка соответствует норме. У больного с афазией, если создается впечатление о восприятии обеих сторон, оценка нормальная. Наличие зрительного игнорирования части пространства или анозогнозия могут быть расценены как проявления нарушения в данной сфере. Поскольку игнорирование учитывается только при его наличии, этот пункт никогда не является сомнительным. | 0 = норма 1 = отсутствие зрительного, тактильного, слухового, пространственного или личностного внимания или угасание при одновременной билатеральной стимуляции в одной из сенсорных модальностей. 2 = Глубокое игнорирование половины тела или гемиигнорирование более одного вида чувствительности; не узнаёт свою руку или ориентируется только в одной половине пространства. |
Таблица 5. Шкала инсульта Национального института здоровья NIHSS
При подсчете баллов, следующие цифры не должны включаться в общую оценку:
- в пункте 7 (Атаксия конечностей) коды (обозначения) пораженной стороны (правая и/или левая рука и нога; 1= да, 0 = нет, 9 = невозможно оценить)
- все значения «9»
(Домашенко М.А. Дисфункция эндотелия в остром периоде ишемического инсульта, Москва, 2006)
1.2.1.3. Шкала оценки последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ).
При черепно- мозговой травме используется шкала, представленная в таблице 6.
| Баллы | Значение |
| 5 | Хорошее восстановление – возвращение к нормальной жизни при минимальных нарушениях (один показатель «возвращение к работе» не является достаточным) |
| 4 | Умеренная инвалидизация (инвалид, но независим) – пользуется общественным транспортом, может работать в специальных условиях (превышает простую способность справляться с «ежедневными обычными функциями») |
| 3 | Тяжелая инвалидизация (пациент в сознании но не может выполнять обычных функций) – требует постоянной помощи (может находиться в специализированном учреждении, но это не является достаточным критерием) |
| 2 | Стойкое вегетативное состояние – не реагирует и не говорит; через 2-3 недели возможно открывание глаз и восстановление ритма сна и бодрствования |
| 1 | Смерть – большинство смертельных исходов, которые связывают с первичной ЧМТ, происходят в течение 48 ч |
Таблица 6. Шкала оценки последствий ЧМТ
Анализ приведенных шкал оценки состояния пациентов показывает, что в медицине состояние пациентов оценивается исключительно качественно. Эта оценка основывается на субъективном мнении врача и зависит от его опыта. Поэтому разработка медико-технических требований на базе одних только клинических оценок состояния пациентов невозможна.
Таким образом, для разработки медико-технических требований необходима оценка различий между параметрами активности пациентов, страдающих от поражений нервной системы, и аналогичными параметрами, измеряемыми у здоровых людей.
(Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных, 2008)
