Гастростомия по Г.С.Топроверу

Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят переднюю стенку желудка в виде конуса; на вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2 см. Концы нитей кисета не затягивают. Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают. Таким образом, вокруг введенной трубки образуются три складки-клапана. Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Желудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Желудочное содержимое благодаря клапаном не должно изливаться. Для кормления больного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищевода и кардии.

 

Гастростомия по Кадеру.

Операция применяется при малых размерах желудка у детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желудка.

Техника операции. Доступ трансректальный. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затягивают и завязывают. Далее, отступя на 1 — 1,5 см к периферии, концентрически накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка оказывается в канале, имеющим прямое (отвесное) направление. Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет не удается, трубку дополнительно укрепляют между двумя продольными складкам желудка, соединяя их несколькими узловыми швами.

Гастропексия производится так же, как при операции Витцеля.

Гастроэнтеростомия - наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки. Существует четыре способа гастроэнтеростомии:

· Передняя впередиободочная (gastroenterostomia, antecolica anterior)

· Задняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica posterior)

· Передняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica anterior)

· Задняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica posterior)

Чаще всего применяют переднюю впереди-ободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию, в виде исключения - переднюю позадиободочную.

От этих вариантов отличается способ Ру - наложение U-образного анастомоза только отводящей петли, который можно накладывать по любому из вариантов. Способ применяют при реконструктивных операциях после резекций желудка.

Показания. Неоперабельный рак антралъного отдела желудка, прободные язвыжелудка и двенадцатиперстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка).

Операция Вельфлера-Никопадони. (рис.6,7,8,9) Этот вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии технически более прост, чем другие видыгастроэнтеростомии.

Техника: Верхнесрединная лапаротомия. Отсчитывая от связки Трейца 40-60 см нетяготеющей кишке проводят впереди поперечно-ободочной кишки, укладывают на переднюю стенку желудка изоперистальтически. На место будущего анастомоза по типу «бок в бок» накладывают 2 шелковые лигатуры держалки между этими держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы (на задней стенке анастомоза). Затем прикладывают петлю кишки на стенку желудка вскрывают поочередно их просвет длинной до 4-5 см. После обработки слизистой оболочки производят ушивание «задней губы» анастомоза непрерывным кетгутовым швом Мультановского и переходят на переднюю губу анастомоза и швом III мидена доходят до следующего угла анастомоза и завязывая концы кетгута. После этого накладывают узловые серозно-мышечные швы на переднюю стенку анастомоза.

Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать два поперечных пальца.

Поскольку после этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желудочного содержимого в приводящую кишку), то для устранения развития этого осложнения необ­ходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну, между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15-20 см от гастроэнтероанастомоза. Техника наложения межкишечного соустья такая же, как и гастроэнтероанастомоза.

 

Гастроэнтеранастомоз по Хакер-Петерсену. (рис.10, 11).

Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позади ободочной гастроэнтеростомии можно наложить как в поперечном (операция Хаккера), так и в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка (модификация Петерсена). При этом соустье длиной 5-7 см накладывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см. Данная модификация имеет некоторые преимущества перед операцией Хаккера, так как благодаря вертикальному положению соустья реже развивается порочный круг.

Показания. Операцию обычно применяют только при язвенных процессах в желудке. При раковом же его поражении опухолевая инфильтрация брыжейки поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum) может привести к сдавлению анастомоза.

Техника. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем захватывает начальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позвоночника и извлекает её в рану.

В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии (a. colica media) проводят вертикальный разрез длиной 5-7 см. Затем хирург, захватив двумя пальцами левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя пальцами надавливает на переднюю стенку желудка так, выводят заднюю стенку желудка в окно брыжейки поперечной ободочной кишки. Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на неё мяг­кий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от двенадцатипер-стно-тощей складки {plica duodenoj ejunalis). Начальную петлю кишки длиной 15-20 см фиксируют двумя швами-держалками в вертикальном положении к оси желудка, приводящую петлю - ближе к малой кривизне, отводящую - к большой (модификация Петерсена). Между держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы.

 

В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышеч-ного шва на переднюю полуокружность анас­томоза снимают жомы.С целью предотвращения развития порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шёлковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза. Проходимость анастомоза проверяют так же, как проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии.

Резекция желудка

Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при заболеваниях желуд­ка и двенадцатиперстной кишки.

Операция включает два основных этапа. Иссечение поражённой части желудка (соб­ственно резекция желудка), причём желательно удалить зону желудка, в которой секретируется гастрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока.

• Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путём наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой; во избежание возникновения порочного круга при всех модификациях гастроэнтеростомии рекомендуется наложение
межкишечного анастомоза по Брауну, который производится между приводящими отводящем коленами кишки на расстоянии 20—35 см от первого соустья.