Объективное исследование

— Общее состояние больного с заболеваниями паренхимы печени может колебаться
от удовлетворительного до очень тяжелого
с последующей печеночной комой (цирроз печени, рак, длительная механическая желтуха и др.). Нарушение сознания от резкой эйфории
или угнетения вплоть до полной его утраты наблюдается при выраженной печеночной недостаточности.

— Для больных с желчнокаменной болезнью характерен гиперстенический тип конституции со склонностью к ожирению.

— Значительное снижение массы тела вплоть до кахексии наблюдается при циррозе печени, злокачественной опухоли печени, желчных путей.

При осмотре кожи и слизистых оболочек

— Наибольшее значение имеет желтуха (icterus), которая может быть различной интенсивности и оттенка.

— При незначительной её степени (субиктеричность) осмотр необходимо производить при дневном свете.

— Раньше всего желтуха появляется на склерах глаз, мягком небе, уздечке (нижней поверхности языка).

— При гемолитической желтухе кожа обычно лимонно-желтая (flavinicterus).

— Желтозеленый (verdinicterus) цвет кожи связан
с накоплением в ней бивердина и всречается
при механических желтухах; если же последняя сохраняется долго, то кожа приобретает черновато-бронзовую окраску (melasicterus).

— У больных с хроническими заболеваниями печени кожа приобретает темно-грязный оттенок.

— Следы расчесов (кожный зуд) наблюдаемые у больных
с длительным холестазом.

— При паренхиматозной, механической желтухе можно увидеть проявления геморрагического диатеза – петехиальная сыть, кровоизлияния в кожу.

— При общем осмотре можно увидеть внутрикожное отложения холестерина (ксантоматоз) в виде желтых бляжек, чаще всего обнаруживаемых на веках. Это связано с нарушением холестеринового обмена у больных с холестазом, но могут быть и при атеросклерозе, сахарном диабете.

— Частым и важным симптомом хронических заболеваний печени являются так называемые «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии), чаще на шее, лице, плечах, спине.

— Можно увидеть гиперемию ладоней и подошв, особенно в области тенора и гипотенора.

—  У больных с хроническими заболеваниями печени можно встретить малиновый язык с гладной поверхностью, у мужчин – увеличение грудных желез (гинекомастию).

Живот

— Может быть увеличен в объеме за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит). Иногда – может быть распластан с выбухающими боковыми отделами («лягушачий живот»). Это наблюдается при небольшом количестве свободной жидкости и в горизонтальном положении больного.

— При асците можно увидеть выпячивание пупка (пупочная грыжа) вследствие расширения пупочного кольца.

— Может быть расширение венозной сети на передней брюшной стенке (признак портальной гипертензии). Это анастомозы между системами воротной и полыми венами (верхней и нижней) расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка, лучеобразно расходящиеся от него, образуют так называемую «caput medusae».

— Во время осмотра живота можно увидеть его ассиметрию: неравномерное увеличение отдельных его областей. Это, как правило, связано с увеличением либо печени, либо селезенки.

— Выпячивать брюшную стенку может желчный пузырь при значительном его увеличении (водянка, эмпиема, рак общего желчного протока, головки поджелудочной железы).

Пальпация живота

— При поверхностной пальпации можно выявить болезненность, напряжение мышц в правом подреберье, в проекции желчного пузыря, можно обнаружить увеличенную печень
и селезенку

— Пальпация печени и селезенки проводится по методу Образцова-Стражеско. Это глубокая, скользящая, методическая пальпация

— Ативная роль при пальпации печени принадлежит её собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам,
как при прощупывании кишечника.

Пальпация печени

— Производится в положении больного лежа на спине.

— Исследующий кладет 4 пальца левой руки под правую поясничную область и на нижние два ребра, а большим пальцем этой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу (как бы охватывая её), что затрудняет расширение грудной клетки на вдохе и способствует приближению печени к пальпируемой правой руке (ограничивает подвижность печени).

— Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы,
на живот больного в правое подреберье чуть ниже реберной дуги, причем пальцы располагаются параллельно определяемому краю печени.

— Затем, сделав кожную складку, на выдохе проникают под реберную дугу.

— После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, печень опускается вниз навстречу пальцам исследующего, а затем соскальзывает с них. 

— Рука врача всё время остается неподвижной.

— При пальпации печени оценивают её консистенцию (мягкая, плотная), поверхность (гладкая, крупно- или мелкобугристая), край (ровный, острый, округлый), болезненность.

— Нормальная печень в 88% случает прощупывается (В.П. Образцов). Край нормальной печени, прощупываемый в конце вдоха, на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный

— Если в брюшной полости большое количество жидкости, применяют толчкообразную пальпацию: четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки ударяют по брюшной стенке у правой реберной дуги и ниже, пока не возникает резистентности, обусловленной поверхностью печени.

— Низкое расположение края печени иногда зависит от ее опущения, но гораздо чаще – от увеличения. Последнее может быть вызвано застоем крови, воспалением, неопластическим процессом.

— При застое в печени крови консистенция ее остается большей частью мягкой, а край округлым.

— При циррозе же печень значительно уплотняется, край ее может заостряться.

— Еще большей плотностью отличается печень, пораженная раковой опухолью, при этом передняя поверхность органа часто становится бугристой.

— При застое крови или желчи печень становится болезненной. Последняя менее выражена при гепатитах, а у больных циррозом и раком печени она обычно остается безболезненной.

— Нормальный желчный пузырь не прощупывается.
При растяжении же его застаивающимся содержимым пузырь может определяться в виде овальной формы образования. Это особенно характерно для рака головки поджелудочной железы – симптом Курвуазье.

— Пальпация является основным методом исследования
и другого крупного плотного брюшного органа – селезенки.

— У здоровых лиц она не прощупывается, при ряде же заболеваний (инфекционных, кроветворной системы) может увеличиваться и тогда определяется пальпацией. При этом руководствуются теми же правилами, что описаны в отношении печени.

— Часто селезенка лучше прощупывается не в положении больного на спине, а на правом боку.

Перкуссия

— Может использоваться для определения асцита, границ печени и селезенки.

— Асцит в горизонтальном положении больного обнаруживает себя появлением тупости в боковых отделах живота, а когда больной стоит – в нижней его части.

— Верхняя граница абсолютной печеночной тупости
 у здоровых лиц располагается на VI ребре по правой срединно-ключичной линии, а относительной – на 1-2 ребра выше.

— Нижняя граница печени на том же уровне совпадает
с краем реберной дуги.

— Селезенка у здоровых людей перкуторно определяется между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии. При увеличении органа зона укорочения расширяется
как вверх – до VIII – VII ребер, так и вниз.