Лечебно-профилактические рекомендации при выписке

Паспортная часть

 

Ф.И.О: Мусокова Роза Абдуллаевна

Возраст: 60 лет

Пол: женский

Место работы: не работает

Адрес: Черекский район с.Жемтала
Дата поступления: 26.10.17г
Диагноз при поступлении: Шизофрения параноидная форма
Диагноз клинический: Шизофрения параноидная форма, непрерывное течение. Депрессивно-паранидный синдром.Эмоционально-волевой дефект личности

 

Жалобы: на бессонницу, тревогу, страх, слабость, плаксивость

 
Анмнез жизни

 

Наследственность психопатологически не отягощена.

Больная – родилась от 1 беременности, беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Росла и развивалась соответственно возрасту. Детский сад не посещала. Окончила 10 классов СОШ с неплохой успеваемостью. Дальше нигде не училась, в 19 лет вышла замуж. Менструация с 14 лет по 4 дня через 21 день, беременностей 4, роды 4. В настоящее время вдова, проживает с сыновьями. Не работает. Инвалид ll группы. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ.

 

Неврологическое состояние

 

Со стороны ЧМН патологии не выявлено. Двигательные функции конечностей и туловища: атрофии мышц, фибриллярных, фасцикулярных подергиваний нет. Объем активных и пассивных движений в суставах рук и ног, головы сохранен. Мышечный тонус в норме. Каталепсии, акинеза, амимии, скованности, гиперкинезов нет. Припадки, судорожные подергивания отсутствуют. Координация движений: устойчива в позе Ромберга, пальце-носовую пробу выполняет свободно. Тактильная, болевая, температурная чувствительность не нарушена. Нормальные рефлексы:

сухожильные сохранены, одинаково выражены с обеих сторон. Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет. Патологических рефлексов и менингиальных знаков не выявлено. Исследование высших корковых функций: моторной, сенсорной, амнестической афазии не выявлено. Алексии, аграфии, апроксии, агнозии не наблюдаются

 

Психический статус

 

1.Внешний вид

Внешне депрессивный вид, страдальческое выражение лица. Медлительна, гиподинамична. В контакт вступает охотно, сразу начинает плакать «не знаю, что со мной постоянно плачу» Больная опрятна. Видимых физических недостатков и уродств не отмечается.

 

2.Сознание и ориентировка

Больная в сознании, ориентирована в месте, где находится, а также во времени и собственной личности.

 

3. Восприятие

Обманы восприятия отрицает «раньше были голоса, сейчас не слышу»

 

4.Память

Память сохранена. Объем запоминания хорошего качества.

 

5.Интеллект

Уровень интеллекта соответствует возрасту и полученному образованию

 

6.Мышление

Мышление паралогичное, непоследовательное. Сообщает, что «мысли путаются, наплывают друг на друга, плохие мысли приходят в голову, что что-то плохое случится». Высказывает бредовые идеи самоуничтожения, самообвинения «дети у меня хорошие, а я сама очень плохая, все время только плохое думаю»

 

7.Речь

Речь тихая, медленная

 

8.Эмоционально волевая сфера

Больная предъявляет жалобы на снижение настроения, тревожность, страх, плаксивость

 

9.Внимание

Не нарушено

 

10.Оценка своего состоянии, критическое отношение к своей болезни

Критики к состоянию нет, но на лечение в отделении соглашается, просит о помощи.

 

 

Анамнез заболевания

Психические расстройства отмечаются с 1993года. В клинике галлюцинаторно- параноидная симптоматика, колебания настроения, заболевание протекает непрерывно. За годы болезни сформировался эмоционально – волевой дефект личности. Многократно лечилась стационарно в ПНД. Последняя госпитализация с 13.02.14.г по 5.02.14.г выписывалась с улучшением. Регулярно принимала трофтазин, циклодол. Последние три месяца прием препаратов прекратила самостоятельно, состояние ухудшилось. Сообщает, что «мысли путаются, наплывают друг на друга, плохие мысли приходят в голову, что что-то плохое случится». Высказывает бредовые идеи самоуничтожения, самообвинения «дети у меня хорошие, а я сама очень плохая, все время только плохое думаю» Отмечает плаксивость «не знаю, что со мной постоянно плачу». Госпитализирована для обследования и лечения.

 

Соматический статус

 

Общее состояние: средней тяжести

Температура тела: 36,7 С

Пульс: 72 уд/мин

Телосложение: нормостеническое

Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно

Лимфатические узлы.затылочные, заушные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, задне- и переднешейные,, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются

Мышечная система. Тонус мышц сохранен

Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.

Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Чисто дыханий 16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены,. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. АД -120/70 мм. рт.ст. ЧСС 74 уд. мин.

Органы пищеварения: язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются

Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Область шей визуально не изменена.Щитовидная железа не пальпируется.

 

Обоснование клинического диагноза:

Шизофрения параноидная форма, непрерывное течение. Депрессивно-паранидный синдром.Эмоционально-волевой дефект личности

  

На оснований:

Жалоб: на бессонницу, тревогу, страх, слабость, плаксивость

Психические расстройства отмечаются с 1993года. В клинике галлюцинаторно- параноидная симптоматика, колебания настроения, заболевание протекает непрерывно. За годы болезни сформировался эмоционально – волевой дефект личности.

Психический статус Внешне депрессивный вид, страдальческое выражение лица. Медлительна, гиподинамична. В контакт вступает охотно, сразу начинает плакать «не знаю, что со мной постоянно плачу Обманы восприятия отрицает «раньше были голоса, сейчас не слышу» Мышление паралогичное, непоследовательное. Сообщает, что «мысли путаются, наплывают друг на друга, плохие мысли приходят в голову, что что-то плохое случится». Высказывает бредовые идеи самоуничтожения, самообвинения «дети у меня хорошие, а я сама очень плохая, все время только плохое думаю» Речь тихая, медленная Больная отмечает снижение настроения, тревожность, страх, плаксивость

 

 

 

Лечение

Трифтазин. С целью антипсихотического действия.

Rp: Tab. Triftazini 0,005
D.t.d: №100 in tab.
S: По 1 таблетке 2 раза в день.

 

Циклодол С целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от приема трифтазина.

Rp: Tab. Cyclodoli 0,001
D.t.d: №10 in tab.
S: Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

 

Элениум 10 мг на ночь в связи с бессонницей

Rр.: Tab. Chlordiazepoxiddi 0,5

№20
D.S. по 2 таблетки перед сном

Р-р физ 200мл +Амитриптилин 2мл. С целью антидепрессивного действия

Rp.: Sol. Amitriptylini 1% - 2 ml                                                                        D.t.d. № 10 in amp.                                                                                                  S. в/в развести в физ. р-ре 200мл

 

Дневники

28.10.17г

Предъявляет жалобы на слабость, отсутствие желания что-либо делать. Временами плачет без видимых причин. Остается тревожной, напряженной

.

 

29.10.17.г

Ночью спала хорошо, ест хорошо. Меньше плачет, много времени проводит в постели.. Отмечает слабость, уменьшение тревоги

Прогноз

Неблагоприятный (учитывая возраст начала заболевания, длительность, а так же признаки шизофренического дефекта).

 

Лечебно-профилактические рекомендации при выписке

-Наблюдение психиатра.
-Соблюдение режима дня и исключение чрезмерных психических и физических нагрузок, психотравмирующих ситуаций.
-Аутотренинг.
-Трудотерапия.
-Ежедневный прием лекарств