Обоснование предварительного диагноза

При поступлении основными жалобами на одышку при физической нагрузке, ходьбе, кашель малопродуктивный со слизистой -гнойной мокротой, чувство нехватку воздуха, сердцебиение,снижение толерантности к физической нагрузге, общую слабость. Из анамнеза болеет в течение 5 лет, когда впервые начали беспокоить одышка и кашель со слизистой-гнойной мокротой,был выставлен диагноз ХОБЛ. состоит на «Д» учете у участ.терапевта, базисной терапии придерживается. Из объективных данных: при перкуссии легких-коробочный перкуторный звук; при аускультации легких жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы.

На основании трех основных симптомов: кашля, мокроты и одышки, а также учитывая характер дыхания и наличие хрипов можно выявить синдром ХОБЛ.

Предварительный диагноз: ХОБЛ.эмфизематозный тип.Категория С средней степени тяжести.Фаза обострения.ДН 2 степени

 

Конкурирующий (ие) диагноз (ы) (с чем необходимо провести дифференциальную диагностику)

1.Бронхиальная астма

2.Сердечная недостаточность

3.Туберкулез

Фоновые заболевания: АГ I степени.Риск II

План обследования:

-ОАК- с целью выявления воспалительного процесса в крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия)

-ОАМ-с целью выявления патологии со стороны мочевыделительной системы

— анализ кала на яйца глист

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— электрокардиография

— КТ грудной клетки

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки с целью патологии со стороны органов дыхания

— Спирография

- Общий анализ мокроты (с целью выявления воспаления патологии со стороны бронхов)

Данные лабораторных исследований:

 

ОАК от 02.11.17

гемоглобин 114 г\л

эритроциты 3,82

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 6,0

сегментоядерные 60,8

палочкоядерные 10,5

лимфоциты 28,7

моноциты 5

СОЭ 31 мм\ч

ОАМ от 27.10.17

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1016

белок 0.033 г\л

глюкоза 0

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

анализ кала на яйца глист от 27.10.17: отрицательный

Биохимический анализ крови от 27.10.17:

АЛТ — 0,408

АСТ – 0,23

Креатинин — 72,

Билирубин обший-6,0

Мочевина – 6,2,

Глюкоза – 4,7,

Микроскопическое исследование мокроты от 31.10.17: Количество 1,0 мл., характер слизистая, консистенция вязкая, бесцветная, лейкоциты 3-4.

 

Рентгенография органов грудной клетки от 31.10.2017: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции лежа костно-деструктивных и травматических изменений не определяется. Диафрагма расположена обычно, видимый контур ее слева четкий, ровный. Легкие воздушные, легочный рисунок усилен, деформирован. Корни легких тяжистые. Средостение не смещено, тень сердца не расширена, стенки аорты интенсивные.

Электрокардиография от 26.10.2017 г.:

Ритм синусвый, правильный.

ЧСС — 60-70 в мин.

Нормальное положение ЭОС.

Зубец P -положительный, 0.1 c, амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.

P-Q — 0.12-0.20 с.

QRS — 0.07-0.09 с.

Cегмент S-T — на изолинии

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной: ХОБЛ.эмфизематозный тип.Категория С средней степени тяжести.Фаза обострения.

Осложнения: ДН II.

Фоновые заболевания: Артериальная гипертензия 1 ст.риск 2.

Обоснование:

- ХОБЛ.эмфизематозный тип.Категория С средней степени тяжести.Фаза обострения.

-бронхобструктивный синдром (одышка, приступы удушья и сухие свистящие хрипы).

-синдром эмфиземы (грудная клетка эмфизематозной формы).

— бронхитический синдром (малопродуктивный кашель, со слизисто-гнойной мокротой, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы).

— интоксикационно-восполительный синдром (общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, повышение СОЭ).

— жалобы больного на общую слабость, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе.

— Данных объективного обследования (кашель с отделением мокроты, одышка при физической нагрузке, усиливается при обострении, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких).

— Данные лабораторных и инструментальных исследований: При микроскопическом исследование мокроты выявлен слизистой характер, вязкой консистенции, бесцветного с количеством лейкоцитов 3-4

—Тяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частоты обострений, снижение качества жизни.

— Обострение тяжелой степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки.

План лечения:

1. Бронхолитическая-противовоспалительная терапия: ингаляция сберодуалом 15 капель+физ р/р 0,9% 2,0 мл 2 р/д через небулайзер, дексаметазон 12 мг+физ р/р 0,9% 100 мл в/в

2. Муколитическая терапия: амбро 2,0 мл в/в стр 2 р/д

3. На данном этапе продолжать (режим 2 стол №10)