II. Алгоритмы медицинских манипуляций

СЕМИНАРСКО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 1

ТЕМА: «Катаральный синдром: грипп и ОРВИ,

Менингококковая инфекция.

Неотложная помощь при дыхательной недостаточности,

Отеке головного мозга, инфекционно – токсическом шоке»

 

 

ТРЕБОВАНИЯ К ЗНАНИЯМ, УМЕНИЯМ

(в соответствии с ГОС)

После изучения темы студент должен:

Знать:

1. Этиологию, эпидемиологию, патогенез гриппа, острых респираторных вирусных инфекций и менингококковой инфекции.

2. Клинику, диагностику, осложнения, лечение данных инфекций.

3. Профилактику специфическую и неспецифическую.

4. Тактику фельдшера при гриппе, менингококковой инфекции.

5. Дифференциальную диагностику гриппа и других ОРВИ; гриппа тяжелой формы с менигококцемией и другими заболеваниями, сопровождающимися менингеальным синдромом.

6. Ликворологическую диагностику менингитов.

7. Неотложную помощь при дыхательной недостаточности, отеке головного мозга, инфекционно-токсическом шоке.

 

 

Уметь:

1. Собрать жалобы, все виды анамнеза у больных с подозрением на грипп, ОРВИ, менингококковую инфекцию.

2. Провести объективное обследование данных больных, проверить менингеальные симптомы.

3. Провести лабораторное обследование:

- взятие мазков-отпечатков со слизистой нижней носовой раковины;

- взятие смывов из носоглотки для вирусологического исследования на грипп;

- взятие крови на серологическое исследование;

- взятие слизи из носоглотки на менингококк и засевание на агар;

- оказание помощи врачу при проведении спинно-мозговой пункции;

- оформление направлений на обследование и доставка материала больного в лабораторию.

4. Поставить предварительный диагноз по данным лабораторного обследования ликвора.

5. Оказать неотложную помощь больному с отеком головного мозга, дыхательной недостаточностью, при инфекционно – токсическом шоке.

6. Проводить работу с контактными в очаге инфекции.

 

Ответьте на вопросы к занятию:

1. Этиология, эпидемиология гриппа и острых респираторных вирусных инфекций.

2. Классификация.

3. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз данных заболеваний.

4. Лечение, оказание неотложной помощи больным при гипертермии, осложнениях гриппа.

5. Профилактика специфическая и неспецифическая.

6. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

7. Клинико-эпидемиологические особенности менингококковой инфекции.

8. Патогенез, классификация.

9. Диагностика, лечение.

10. Оказание неотложной помощи при тяжелых формах менингококковой инфекции, осложнениях.

11. Противоэпидемические мероприятия в очаге менингококковой инфекции.

12. Профилактика менингококковой инфекции.

Изучите теоретический материал:

I. Неотложная помощь

1.1 Оказание неотложной помощи при тяжелых формах гриппа

1. При гипертермии (температура выше 39º):

1) Литическую смесь:

- анальгин 50 % - 1-2мл в/м;

- димедрол 1 % - 1 мл в/м;

или

- аминазин 2,5 % - 1,0 в/м;  }

- пипольфен 2,5 % - 1,0 в/м; } Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела

- новокаин 0,5 % - 4,0 в/м. }

Повторное введение через 6-8 часов.

2) Физическое охлаждение (обтирание холодной водой, 50 % спиртом, холод к «магистральным» сосудам).

3) При «белой гипертермии» (спазм сосудов) необходимо согреть и ввести спазмолитики:

- эуфиллин 2,4 % - 10,0 в/в;

- папаверин 2 % - 2,0 в/м.

2. При признаках отека головного мозга (сильная головная боль, тошнота, рвота, судороги, повышение АД, нарушение сознания, двигательное беспокойство):

- седуксен 0,5 % 1-2мл в/м;

- раствор оксибутирата натрия 20 % 5-10мл в 10 % растворе глюкозы медленно в/в в течение 5-10мин;

- маннитол 15% - 200,0 в/в капельно или

- лазикс 40мг в/м.

Этиотропная терапия

– противогриппозный гамма-глобулин 6 мл в/м.

- противовирусные препараты: арбидол, тамифлю, ремантадин.

4. При явлениях ИТШ:

1) Уложить с приподнятым ножным концом.

2) Увлажненный кислород.

3) Преднизолон в/в струйно в зависимости от степени тяжести  3-5-10 (до 20) мг/кг веса.

4) Срочная госпитализация в реанимационное отделение инфекционной больницы.

5) При невозможности – инфузионная терапия:

- коллоиды - волювен 6-10% р-р, гелофузин 6-10%р-р.

- кристаллоиды – физраствор, р-р Рингера.

Стартовый р-р – коллоидный.

Вводим сразу в 2 – 3 вены.

Правила введения растворов при ИТШ

Степень ИТШ	Соотношение коллоидов к кристаллоидам	Скорость введения растворов, мл/мин.
I	1:1	80 - 100
II	1:2	100 - 150
III	1:3	150 - 200

 

Приблизительный объём введенной жидкости – до нормализации систолического*-- давления, не менее 90 мм. рт.ст.

  6) При отсутствии эффекта – дофамин 4%  5,0 в 250 мл. физраствора со скоростью 5 – 10, и до 20 капель/в минуту.

 

1.2 Лечение при вирусном крупе на догоспитальном этапе.

1. Теплое питье: горячее молоко с гидрокарбонатом натрия, «Боржоми».

2. Ингаляционная терапия:

- Щелочные паровые ингаляции.

- Ингаляции с отваром трав: ромашка, зверобой.

 

3. Аэрозольная терапия:

- Аэрозоли с бронхолитиками: эфедрин, эуфиллин.

- Аэрозоли через небулайзер с сальбутамолом, беродуалом.

- Аэрозоли гормонов – с пульмикортом, гидрокортизоном.

 

4. Отхаркивающие средства: микстура от кашля с корнем алтея, термопсис, мукалтин и др.

 

5. Отвлекающая терапия:

- Горчичники на грудную клетку;

- Горячие ножные и ручные ванны.

 

6. Этиотропная терапия:

- Противовирусные препараты: арбидол, тамифлю

- Рекомбинантные интерфероны: гриппферон, виферон, анаферон.

- Иммуноглобулин противогриппозный или человека-нормальный 3мл в/м.

7. При стенозе гортани I степени:

- Антигистаминные препараты внутрь (супрастин, тавегил, диазолин);

- Седативные препараты (настойка пустырника, валерианы, пиона);

- При гипертермии – жаропонижающие;

- Антибиотики – при бактериальных осложнениях.

 

8. При стенозе гортани II степени:

- Антигистаминные препараты в/м или в/в (димедрол 1 % 1,0; тавегил 1-2мл и т.д.);

- Спазмолитики (эуфиллин 2,4 % 10,0 в/в струйно капельно; папаверин 2 % 2,0 в/м, в/в);

- Кислородотерапия;

- Антибиотики – при бактериальных осложнениях.

 

9. При стенозе гортани III степени:

- Преднизолон 2-5мг/кг веса в/в, в/м;

- Антибиотики в возрастных дозах;

- Дезинтоксикационная терапия:

- в/в капельно реамбирин 400,0 под контролем диуреза;

- 10 % раствор глюкозы.

При неэффективности – интубация или трахеостомия.

 

1.3 Лечение больного с менингококковой инфекцией до госпитализации в стационар.

1. При менингококковом назофарингите и менингококконосительстве:

-   Госпитализация по эпидемическим показаниям

- Курс антибактериальной терапии в течении 3 -5 дней (левомицетин, эритромицин, рифампицин в возрастной дозировке)

- Полоскание ротоглотки дезинфицирующими средствами (раствор фурацилина и др.)

 

2. Больному с менингококкцемией на дому перед транспортировкой ввести:

- Литическую смесь (при температуре выше 39°С):

- анальгин 50 % 2,0 в/м;

- димедрол 1 % 1-2,0 в/м.

 - левомицетина-сукцинат натрия 25мг/кг массы в/м или в/в.

- преднизолон из расчета 2 – 3 мг/кг массы в/в или в/м.

- при судорогах – седуксен 0,5% - 0,1 мг/кг массы, но не более 2 мл.

 

3. Лечение ИТШ при менингококковой инфекции:

Инфекционно-токсический шок развивается при многих инфекционных мероприятиях, протекающих в тяжелой форме с выраженной интоксикацией.

Клинически различают 3 степени инфекционно-токсического шока:

I степень – компенсированный шок – состояние тяжелое, гипервозбудимость, двигательное беспокойство, бледность кожи, акроцианоз, тахикардия, умеренная одышка, высокая температура, АД в норме.

II степень – субкомпенсированный шок – возбуждение сменяется заторможенностью, бледность кожи, универсальный цианоз, глухость тонов сердца, понижение температуры тела до нормы, АД снижено на 1/3 от нормы, олигурия, гипоксия, гипокалимия (калиемия).

III степень – декомпенсированный шок – общий цианоз, температура снижается до субнормальной, нарушение сознания, нитевидный пульс, падение АД ниже ½ от нормы, глухость сердечных тонов, анурия, резкий ацидоз. Необратимые изменения в органах. ДВС-синдром, повышенная кровоточивость.

 

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке:

1) Уложить больного с приподнятым ножным концом.

2) Подача увлажненного кислорода через маску.

3) Глюкокортикоиды - преднизолон внутривенно струйно в зависимости от степени тяжести 3-5-10 мг, до 20 мг/кг веса, или солукортеф 20-30 мг/кг веса.

4) Этиотропная терапия: левомицетина-сукцинат натрия – 25 мг/кг (при I степени – внутримышечно, при II-III степени – внутривенно).

5) Срочная госпитализация в реанимационное отделение инфекционной больницы. При невозможности –

6) Инфузионная терапия:

коллоиды

- волювен 6-10%, гелофузин 6-10%, альбумин 5%, при ДВС- 

синдроме (стадия III) – свежезамороженная плазма.

кристаллоиды

 – 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера

Стартовый раствор коллоидный. Вводим сразу в 2 – 3 вены.

Правила введения растворов при ИТШ

Степень ИТШ	Соотношение коллоидов к кристаллоидам	Скорость введения растворов, мл/мин.
I	1:1	80 - 100
II	1:2	100 - 150
III	1:3	150 - 200

Объём введённой жидкости – до нормализации систалического давления, не менее 90 мм РТ.ст.

7) При отсутствии эффекта после введенного объема жидкости 40 мл/кг, в течении 30 – 60 минут – начать введения катехоламинов первого порядка – дофамин 4% -5,0 в 250 мл.физраствора (или 2,5 мг/кг) со скоростью 5-10, до 20 капель/минуту.

8) Симптоматическая терапия.

 

4. При признаках отека головного мозга:

1) Дегидратационная терапия:

- Осмодиуретики: маннитол 15% - 200 мл, или лазикс 40мг в/в или в/м под контролем диуреза.

2) Кортикостероиды:

- преднизолон 5мг/кг массы в/в струйно медленно в 10,0 10 % растворе глюкозы или физиологического раствора. Или –

- дексазон 0,5 – 1,0 мг/кг веса в/венно

3) При судорогах:

- седуксен 0,5 % 1-2мл в/м;

- раствор оксибутирата натрия 20 % 10,0 в 10 % растворе глюкозы в/в медленно.

    4) Этиотропная терапия:

- левомицетина-сукцинат натрия 25мг/кг (разовая доза) в/м, в/в.

    5) Инфузионная терапия:

- коллоидные препараты (волювен, гемофес, гелофузин, альбумин 10%);

    6) Симптоматическая терапия:

а) Жаропонижающие (литическая смесь) при температуре более 39°С:

- аминазин 2,5 % 1,0 в/м;

- пипольфен 2,5 % 1,0 в/м.

б) Спазмолитики:

- эуфиллин 2,4 % 10,0 в/в струйно.

 

 

II. Алгоритмы медицинских манипуляций

 2.1 Взятие мазков из носоглотки на менингококк.

1. Слизь с задней стенки носоглотки берут натощак или через 3-4 часа после еды стерильным ватным тампоном, укрепленным на изогнутой проволоке с обязательным надавливанием шпателя на корень языка.

2. Тампон вводят концом кверху за мягкое небо в носоглотку и проводят 2-3 раза по задней стенке. При извлечении тампон не должен касаться зубов, слизистой щек, языка.

3. Материал должен быть засеян на месте взятия на чашку Петри, на теплый сывороточный агар.

4. При посеве на чашку материал втирают на поверхности небольшого участка – 1 х 2см среды, всеми сторонами тампона, затем этим же тампоном засевают штрихами с отрывом.

5. Засеянные чашки доставляют в лабораторию, тщательно защищая их от охлаждения, применяя грелки (35-40°С) и немедленно помещают в термостат при температуре 37°С.

 

2.2  Алгоритм проведения спинномозговой  пункции (проводит врач, фельдшер ассистирует )

Оснащение:

- игла с мандреном (игла Бира);

- йод;

- спирт 70 %;

- клеол;

- 2 стерильные пробирки с ватно-марлевыми пробками;

- стерильный лоток;

- стерильные салфетки.

 

Последовательность действий:

1. Уложить больного на стол, на правый бок максимально ближе к краю. Ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу. Голова наклонена вперед и прижата к туловищу.

2. Медицинский работник фиксирует больного в данном положении.

3. Помазком, смоченным йодом, обработать широкий участок кожи в месте прокола в поясничной области, затем спиртом.

4. Прокол проводится на уровне остистых отростков III и IV поясничных позвонков, в точке пересечения 2-х линий: вдоль позвоночника по точкам расположения остистых отростков позвонков и линию, соединяющую большие гребни подвздошных костей.

5. Прокол делает врач.

6. После прокола оболочек спинного мозга в игле появляется спинномозговая жидкость.

7. Не удаляя мандрена, собирают ликвор в 2 пробирки (1 – на бактериологическое исследование, 2 – для бактериоскопического и обще-клинического исследования) по 1-2мл в каждую.

8. После извлечения иглы на место прокола накладывают стерильную салфетку, края которой приклеить к коже клеолом.

9. Больного кладут на живот, обязательно на кровать со щитом, без подушки. В таком положении больной находится 2-3 часа. После этого времени больному разрешают лечь на спину, на бок и поесть.

10. Сидеть и вставать разрешено через 2 дня после пункции.