Клиническая диагностика

    Важнейшим фактором диагностики дисфагии является тщательное обследование пациента с патологией нервной системы, котороедолжнорешать следующие задачи:

- определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;

- определение ранней индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходима заместительная терапия);

- профилактика и выявление возможных осложнений дисфагии;

- разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

В остром периоде заболеваний центральной нервной системы (например, при нарушениях мозгового кровообращения) почти все пациенты поступают с подозрением на дисфагию. Соответственно алгоритм обследования будет зависеть от тяжести общего состояния пациента и возможности осуществления контакта с ним.

При тяжелом общем состоянии пациента, в зависимости от результатов проведенных реанимационных и диагностических манипуляций на момент определения состоятельности глотания, пациент может иметь установленную трахеостомическую трубку, что необходимо иметь в виду при выборе последовательности диагностических действий.

Диагноз дисфагии у пациента с поражением центральной нервной системы в острый период течения заболевания ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний.

    Жалобы и анамнез. Центральной частью всех определений дисфагии является описание симптомов, появляющихся во время питья и приема пищи:

- затруднения жевания

- нарушение гигиены рта

- слюнотечение или неспособность сглатывать слюну

- «смазанная» речь

- выпадения пищи изо рта во время еды

         - кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после глотка)

- поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза)

- усиление одышки

- изменение качества голоса во время или после глотания, (голос влажный»,   «булькающий», хрипота, временная потеря голоса)

- срыгивание

 - затрудненное или прерывистое дыхание после глотания

  - увеличение продолжительности акта еды

 - тревожность по поводу приема пищи

    При сборе анамнеза необходимо уточнить:   

1. Приём какой пищи нарушает глотание (затруднения при проглатывании жидкой пищи более характерна для глоточной, а твердой - для пищеводной дисфагии).

2. Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии.

3. Характер нарастания симптомов. Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли.

4. Уменьшение массы тела

5. Наличие срыгивания и изжоги (дает основание заподозрить рефлюкс-эзофагит)

6. Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево)

7. Боль во время акта глотания (одинофагия) часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите

8. Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию.

Клиническое обследование:

-   тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки, гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов, что важно для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли

- оценка чувствительности слизистой гортаноглотки прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень её нарушения определяется двигательной реакцией мышц ротоглотки:

· живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме - реакция сохранена;

· вялая, ослабленная реакция-реакция частично сохранена;

· реакция отсутствует

 

- исследование глоточного рефлекса, при этом следует иметь в виду, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме); снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечается у курящих, не имеющих проблем с глотанием

- оценка функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра и производится по разработанной стандартизированной скриннинговой шкале (приложение 1).

                                                                                         Таблица 6

    Факторы, влияющие на развитие и проявления дисфагии

Факторы	Описание
Тяжесть состояния пациента	1. Уровень сознания 2. Уровень тяжести состояния пациента
Локализация очага поражения головного мозга	1. Определение ведущего неврологического синдрома (бульбарный, псевдобульбарный) 2. Дизартрия 3. Дисфония 4. Птоз, диплопия 5. Слюнотечение 6. Нарушение чувствительности слизистой ротовой полости и гортаноглотки 7. Нарушение рефлекторной активности гортаноглотки 8. Нарушение двигательной функции артикуляционного аппарата
Состояние функции дыхательных путей	1. Кашель 2. Состояние сатурации  кислорода 3. Хрипы 4. Наличие подтвержденной пневмонии 5. Наличие/отсутствие трахеостомы 6. Фибролярингоскопия 7. Фиброларинготрахеоскопия
Состояние постуральной функции	1. Активность в поддержании позы (головы, туловища, конечностей) 2. Состояние двигательной функции туловища и конечностей
Состояние ротовой полости и ЖКТ	1. Состояние зубов, прикуса 2. эзофагогастродуоденоскопия
Другие клинические симптомы	1. Анемия
Функциональной состояние	1. Двигательный режим 2. Толерантность к нагрузкам (истощаемость)
Способ  питания	1. Наличие зонда 2. Энтеральное 3. Парентеральное
Характер питания	1. Консистенция пищи 2. Кратность принятия питательных продуктов
Способность пациента к сотрудничеству	Степень нарушения высших психических функций (память, внимание, мышление, речь) Степень нарушения психоэмоционального состояния (уровень тревоги, депрессии)

 

       По степени тяжести и уровню сознания можно выделить четыре модели пациентов, состояние которых определяет особенности их обследования.

                                                                                                                                                                                                                   Таблица 7